"*" indica i campi obbligatori QUESTIONARIO SANITARIOData* RIFERIMENTO INTERMEDIARIOcampo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioNome e Cognome Nome Cognome Data di nascita Sesso M FIndirizzo . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaeSwatiniEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleItaliaJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Nazione TelefonoPesoAltezzaPressione arteriosaHa in corso altre assicurazioni per lo stesso rischio? SI NOIndicare società, garanzie e importi assicuratiNe ha avute in passato che siano state annullate? SI NOIndicare società, garanzie assicurato, motivo dell'annullamentoLe è mai stata riconosciuta da una società di assicurazione una invalidità permanente? SI NOSpecificare: % di invalidità, anno, infermità, societàFruisce di pensione di invalidità o ha presentato domanda per ottenerla? SI NOSpecificare: causa, % di invalidità, anno, infermità, ente erogatoreE' stato giudicato invalido? SI NOSpecificare: % di invalidità, anno, infermità, ente erogatoreHa minoranze funzionali o imperfezioni fisiche diverse da: miopia, astigmatismo, presbiopia, ipermetropia? SI NO dell'udito degli arti altroSpecificare da quando e il gradoHa subito in passato traumi o infortuni che abbiano residuato postumi? SI NO del cranio degli organi di senso degli arti di altre localizzazioniSpecificare da quando e il gradoE' stato mai dichiarato non idoneo al lavoro? SI NOSpecificare: quando e motivo____________________________________________PER DONNE-- Ha alterazioni del ciclo e/o disturbi genitali o malattie delle mammelle? SI NOSpecificare quali-- E' incinta? SI NOSpecificare mese di gravidanza-- Precedenti gravidanze che abbiano comportato aborti o parti con taglio cesareo? SI NOSpecificare quante, quanti aborti, quanti parti cesarei____________________________________________E' attualmente in terapia farmacologica da più di un mese? SI NOSpecificare: quale, da quando e per quale motivoSoffre o è in trattamento per ipertensione arteriosa? SI NOSpecificare da quandoHa mai subito interventi chirurgici diversi da: appendicectomia, adenoidectomia, tonsillectomia? SI NOSpecificare quale/i, quando e per quale motivoE' mai stato ricoverato in istituto di cura per cause diverse da parto senza taglio cesareo? SI NOSpecificare quandoE' mai stato sottoposto a terapie radianti, ormonali, trattamenti con cellule staminali, emotrasfusioni e/o terapie a base di emoderivati? SI NOSpecificare: anno, tipo di terapia, durata, motivoHa praticato negli ultimi 5 anni esami e/o accertamenti diagnostici dai quali sia emersa qualche alterazione? SI NOIndicare esame/i diagnostico/i elettrocardiogramma radiografia elettroencefalogramma esami del sangue anti-HIV HBsAg (epatite) esame urine biopsia T.A.C. altroSpecificare alterazione/iHa in programma ricoveri, day-hospital, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici, cicli di terapia farmacologica o fisico-riabilitativa? SI NOSpecificare: quando, tipo e motiviHa sofferto o soffre di malattie che abbiano comportato cure mediche o chirurgiche, o terapie riabilitative? SI NOSpecificare: anno di insorgenza, tipo, durata e terapie praticateHA SOFFERTO O SOFFRE DI UNA DELLE MALATTIE DI SEGUITO ELENCATE?APPARATO RESPIRATORIO: asma, enfisema, infezioni bronco polmonari, pleurite, TBC, polipi delle corde vocali. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO: infarto miocardio, angina pectoris, ipertensione arteriosa, valvulopatie, arteriopatie, varici degli arti inferiori, tromboflebiti. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.APPARATO DIGERENTE: ulcera gastroduodenale, rettocolite ulcerosa, epatite virale B-C, cirrosi, calcolosi biliare. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.APPARATO UROGENITALE: malattie infettive e infiammatorie del nefrone, calcolosi, insufficienza renale, ipertrofia della prostata, cisti dell'ovaio, fibroma uterino, varicocele. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.APPARATO OSTEOARTICOLARE: artrite, artrosi, ernia del disco, lesioni del menisco o dei legamenti del ginocchio, alluce valgo, patologie non trattate con protesi. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.SISTEMA NERVOSO: morbo di Parkinson, epilessia, sclerosi multipla, demenza (m. di Alheimer), SLA. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.ENDOCRINO METABOLICHE: diabete mellito tipo 1-2, malattie della tiroide o delle ghiandole surrenali. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.DEL SANGUE: anemia, leucemia. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.DEL CONNETTIVO: connettivite mista, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, poliartrite nodosa, reumatismo articolare. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.DELL'OCCHIO: cataratta, glaucoma, distacco di retina, malattie virali. SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.TUMORI MALIGNI E BENIGNI SI NOPrecisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate.Ulteriori informazioni di carattere sanitario.INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO- consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO