"*" indica i campi obbligatori QUESTIONARIO SANITARIOData* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioNome e Cognome Nome Cognome Data di nascita MM slash GG slash AAAA Sesso M F Indirizzo . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione TelefonoPeso Altezza Pressione arteriosa Ha in corso altre assicurazioni per lo stesso rischio? SI NO Indicare società, garanzie e importi assicurati Ne ha avute in passato che siano state annullate? SI NO Indicare società, garanzie assicurato, motivo dell'annullamento Le è mai stata riconosciuta da una società di assicurazione una invalidità permanente? SI NO Specificare: % di invalidità, anno, infermità, società Fruisce di pensione di invalidità o ha presentato domanda per ottenerla? SI NO Specificare: causa, % di invalidità, anno, infermità, ente erogatore E' stato giudicato invalido? SI NO Specificare: % di invalidità, anno, infermità, ente erogatore Ha minoranze funzionali o imperfezioni fisiche diverse da: miopia, astigmatismo, presbiopia, ipermetropia? SI NO dell'udito degli arti altro Specificare da quando e il grado Ha subito in passato traumi o infortuni che abbiano residuato postumi? SI NO del cranio degli organi di senso degli arti di altre localizzazioni Specificare da quando e il grado E' stato mai dichiarato non idoneo al lavoro? SI NO Specificare: quando e motivo ____________________________________________PER DONNE-- Ha alterazioni del ciclo e/o disturbi genitali o malattie delle mammelle? SI NO Specificare quali -- E' incinta? SI NO Specificare mese di gravidanza -- Precedenti gravidanze che abbiano comportato aborti o parti con taglio cesareo? SI NO Specificare quante, quanti aborti, quanti parti cesarei ____________________________________________E' attualmente in terapia farmacologica da più di un mese? SI NO Specificare: quale, da quando e per quale motivo Soffre o è in trattamento per ipertensione arteriosa? SI NO Specificare da quando Ha mai subito interventi chirurgici diversi da: appendicectomia, adenoidectomia, tonsillectomia? SI NO Specificare quale/i, quando e per quale motivo E' mai stato ricoverato in istituto di cura per cause diverse da parto senza taglio cesareo? SI NO Specificare quando E' mai stato sottoposto a terapie radianti, ormonali, trattamenti con cellule staminali, emotrasfusioni e/o terapie a base di emoderivati? SI NO Specificare: anno, tipo di terapia, durata, motivo Ha praticato negli ultimi 5 anni esami e/o accertamenti diagnostici dai quali sia emersa qualche alterazione? SI NO Indicare esame/i diagnostico/i elettrocardiogramma radiografia elettroencefalogramma esami del sangue anti-HIV HBsAg (epatite) esame urine biopsia T.A.C. altro Specificare alterazione/i Ha in programma ricoveri, day-hospital, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici, cicli di terapia farmacologica o fisico-riabilitativa? SI NO Specificare: quando, tipo e motivi Ha sofferto o soffre di malattie che abbiano comportato cure mediche o chirurgiche, o terapie riabilitative? SI NO Specificare: anno di insorgenza, tipo, durata e terapie praticate HA SOFFERTO O SOFFRE DI UNA DELLE MALATTIE DI SEGUITO ELENCATE?APPARATO RESPIRATORIO: asma, enfisema, infezioni bronco polmonari, pleurite, TBC, polipi delle corde vocali. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO: infarto miocardio, angina pectoris, ipertensione arteriosa, valvulopatie, arteriopatie, varici degli arti inferiori, tromboflebiti. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. APPARATO DIGERENTE: ulcera gastroduodenale, rettocolite ulcerosa, epatite virale B-C, cirrosi, calcolosi biliare. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. APPARATO UROGENITALE: malattie infettive e infiammatorie del nefrone, calcolosi, insufficienza renale, ipertrofia della prostata, cisti dell'ovaio, fibroma uterino, varicocele. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. APPARATO OSTEOARTICOLARE: artrite, artrosi, ernia del disco, lesioni del menisco o dei legamenti del ginocchio, alluce valgo, patologie non trattate con protesi. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. SISTEMA NERVOSO: morbo di Parkinson, epilessia, sclerosi multipla, demenza (m. di Alheimer), SLA. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. ENDOCRINO METABOLICHE: diabete mellito tipo 1-2, malattie della tiroide o delle ghiandole surrenali. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. DEL SANGUE: anemia, leucemia. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. DEL CONNETTIVO: connettivite mista, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, poliartrite nodosa, reumatismo articolare. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. DELL'OCCHIO: cataratta, glaucoma, distacco di retina, malattie virali. SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. TUMORI MALIGNI E BENIGNI SI NO Precisare quale malattia, anno di insorgenza, durata e terapie praticate. Ulteriori informazioni di carattere sanitario.INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO