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RC PROFESSIONALE

Società di certificazione

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

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Nome e Cognome o Ragione sociale
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PEC*
Indirizzo*
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Massimale richiesto*
E' interessato ad estendere la copertura assicurativa alla RC conduzione dello studio?
Ha mai mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la RC professionale?
Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere la copertura assicurativa per la RC professionale della persona da assicurare negli ultimi 5 anni?
Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro la persona da assicurare, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?
Il Proponente è certificato da un organo di accreditamento?
Se SI indicare il nominativo
Il Proponente si avvale di laboratori per effettuare test sui prodotti
Se SI indicare il nominativo
Il Proponente svolge l'attività anche per clienti residenti in USA / Canada?
Se SI indicare i nominativi e i relativi fatturati
CLIENTE
FATTURATO
 

SPLIT FATTURATO

Inserire, per entrambi gli anni, il fatturato in base all'attività svolta nell'ambito del settore di operatività.
Settori di attività
QUALITA': UNI ISO 9001:2000
AMBIENTE: ISO 140001:2004
SALUTE E SICUREZZA: OHSAS 18001 (sistema gestione salute e sicurezza sul luogo di lavoro)
PRODOTTI:
- UNI 10939 - ISO 22005 (rintracciabilità di filiera agro-alimentare);
- UNI 11020 (sistema rintracciabilità nelle aziende)
- DOP (denominazione origine prodotto agricolo o alimentare)
- IGP (indicazione geografica
- STG (specialità tradizionale garantita Reg CE 2082/92);
- BRC-IFS (prodotti a marchio);
- HACCP (D.L. 155/97 Direttiva 93/43/CEE e 96/3/CE igiene prodotti);
- UNI10854 (progettazione e realizzazione sistema autocontrollo sul metodo HACCP);
ALTRI PRODOTTI: specificare sotto;
DIRETTIVE CE:
- 95/16/CE (ascensori e componenti);
- 93/42/CE (dispositivi medici);
- 88/378/CE(giocattoli);
- 98/37/CE MD (macchine);
- 89/106/CE (materiali da costruzione);
- 87/404/CEE SPVD (dispositivi semplici a pressione);
- 2000/14/CE (rumore)
ALTRE ATTIVITA':Specificare sotto.

ANNO PRECEDENTE
ANNO CORRENTE (stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)


INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).