"*" indica i campi obbligatori RC PROFESSIONALE Società di certificazione MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente/Proponente* Nome e Cognome o Ragione socialeCodice Fiscale o Partita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Telefono cellulare*Telefono fissoAttività esercitata* Data di inizio dell'attività* GG slash MM slash AAAA Ordine Numero di iscrizione all'albo Data di iscrizione all'albo GG slash MM slash AAAA Data dell'ultimo aggiornamento professionale GG slash MM slash AAAA Numero crediti conseguitiFatturato consuntivo anno precedente Fatturato previsionale anno in corso (stima) Data di effetto della polizza richiesta* GG slash MM slash AAAA Massimale richiesto* € 250.000,00 € 500.000,00 € 1.000.000,00 € 1.500.000,00 Altro Altro, specificare E' interessato ad estendere la copertura assicurativa alla RC conduzione dello studio? SI NO Ha mai mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la RC professionale? SI NO Indicare il nome dell’assicuratore, i massimali, le franchigie, il premio lordo, le retroattività, da quanti anni risulta assicurato in modo continuativo e la data di scadenza.Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere la copertura assicurativa per la RC professionale della persona da assicurare negli ultimi 5 anni? SI NO Fornire dettagliSiete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro la persona da assicurare, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato? SI NO Fornire dettagliIl Proponente è certificato da un organo di accreditamento?Se SI indicare il nominativo SI NO Nominativo Il Proponente si avvale di laboratori per effettuare test sui prodottiSe SI indicare il nominativo SI NO Nominativo Il Proponente svolge l'attività anche per clienti residenti in USA / Canada?Se SI indicare i nominativi e i relativi fatturati SI NO CLIENTEFATTURATO Add RemoveSPLIT FATTURATOInserire, per entrambi gli anni, il fatturato in base all'attività svolta nell'ambito del settore di operatività.Settori di attivitàQUALITA': UNI ISO 9001:2000 AMBIENTE: ISO 140001:2004SALUTE E SICUREZZA: OHSAS 18001 (sistema gestione salute e sicurezza sul luogo di lavoro) PRODOTTI:- UNI 10939 - ISO 22005 (rintracciabilità di filiera agro-alimentare);- UNI 11020 (sistema rintracciabilità nelle aziende)- DOP (denominazione origine prodotto agricolo o alimentare)- IGP (indicazione geografica- STG (specialità tradizionale garantita Reg CE 2082/92);- BRC-IFS (prodotti a marchio);- HACCP (D.L. 155/97 Direttiva 93/43/CEE e 96/3/CE igiene prodotti);- UNI10854 (progettazione e realizzazione sistema autocontrollo sul metodo HACCP);ALTRI PRODOTTI: specificare sotto;DIRETTIVE CE:- 95/16/CE (ascensori e componenti);- 93/42/CE (dispositivi medici);- 88/378/CE(giocattoli);- 98/37/CE MD (macchine);- 89/106/CE (materiali da costruzione);- 87/404/CEE SPVD (dispositivi semplici a pressione);- 2000/14/CE (rumore)ALTRE ATTIVITA':Specificare sotto.ANNO PRECEDENTEANNO CORRENTE (stima)QUALITA'(anno precedente)€(anno corrente, stima)AMBIENTE(anno precedente)€(anno corrente, stima)SALUTE E SICUREZZA(anno precedente)€(anno corrente, stima)PRODOTTI(anno precedente)€(anno corrente, stima)ALTRI PRODOTTI Specificare sotto(anno precedente)€(anno corrente, stima)DIRETTIVE CE(anno precedente)€(anno corrente, stima)ALTRE ATTIVITA' Specificare sotto(anno precedente)€(anno corrente, stima)TOTALE FATTURATO ANNO PRECEDENTETOTALE STIMA FATTURATO ANNO CORRENTESpecificare altri prodotti, altre attivitàINFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE