"*" indica i campi obbligatori Passo 1 di 3 33% RC PROFESSIONALE Geologi MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente/Proponente* Nome e Cognome o Ragione socialeCodice Fiscale o Partita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Telefono cellulare*Telefono fissoAttività esercitata* Data di inizio dell'attività* GG slash MM slash AAAA Ordine Numero di iscrizione all'albo Data di iscrizione all'albo GG slash MM slash AAAA Data dell'ultimo aggiornamento professionale GG slash MM slash AAAA Numero crediti conseguitiFatturato consuntivo anno precedente Fatturato previsionale anno in corso (stima) Data di effetto della polizza richiesta* GG slash MM slash AAAA Massimale richiesto* € 250.000,00 € 500.000,00 € 1.000.000,00 € 1.500.000,00 Altro Altro, specificare Nel caso il soggetto da assicurare sia lo Studio associato, si desidera l'estensione all'attività esercitata dai singoli professionisti (fuori dallo Studio)? SI NO INDICARE LE GENERALITA' PER CIASCUN PROFESSIONISTA CHE SI INTENDE ASSICURARENome e CognomeProfessioneAnno di inizio attivitàAnno di iscrizione all'Albo Add RemoveE' interessato ad estendere la copertura assicurativa alla RC conduzione dello studio? SI NO Ha mai mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la RC professionale? SI NO Indicare il nome dell’assicuratore, i massimali, le franchigie, il premio lordo, le retroattività, da quanti anni risulta assicurato in modo continuativo e la data di scadenza.Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere la copertura assicurativa per la RC professionale della persona da assicurare negli ultimi 5 anni? SI NO Fornire dettagliSiete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro la persona da assicurare, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato? SI NO Fornire dettagliLa persona da assicurare, o qualche membro del proprio, è attualmente o è stato in passato sindaco o revisore dei conti o consigliere di amministrazione di società o enti?- che sono stati soggetti di "amministrazione controllata"? SI NO - che sono stati dichiarati in stato di insolvenza? SI NO - che sono stati sottoposti a procedure concorsuali? SI NO - per le quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra? SI NO Se SI fornire dettagliLe società /indicate in precedenza) risultano con un capitale diminuito di oltre un terzo in conseguenza di perdite (art. 2482 bis c.c.) oppure ridotto al di sotto del minimo legale stabilito dal numero 4 dell'art. 2463 c.c. - art. 2482 c.c.?Se SI indicare il vecchio e il nuovo capitale SI NO € Vecchio capitale€ Nuovo capitaleEsercita una delle seguenti attività?Se SI indicare la percentuale del fatturato che genera• Sondaggi e/o valutazioni per il settore immobiliare o delle costruzioni • Opere architettoniche strutturali • Opere di ingegneria civile o strutturale • Attuali lavori di costruzione, fabbricazione o realizzazione • Produzione, vendita, leasing o distribuzione di prodotti SPLIT FATTURATO GEOLOGIInserire, per entrambi gli anni, il fatturato per ogni attività esercitata.ANNO PRECEDENTEANNO CORRENTE (stima)Costruzioni civili/commerciali fino a 10 piani(anno precedente)€(anno corrente, stima)Edifici pubblici e industriali(anno precedente)€(anno corrente, stima)Progettazione di reti idriche, elettriche e fognarie, ferrovie e funivie(anno precedente)€(anno corrente, stima)Manutenzione di reti idriche, elettriche e fognarie, ferrovie e funivie(anno precedente)€(anno corrente, stima)Impianti di depurazione, scavi e bonifiche / impianti di refrigerazione, condizionamento e silos(anno precedente)€(anno corrente, stima)Opere marittime, invasi e bacini / cave, miniere, impianti di frantumazione(anno precedente)€(anno corrente, stima)Impianti chimici, petrolchimici, offshore(anno corrente, stima)€(anno corrente, stima)Impiantistica, centrali di produzione di energia(anno precedente)€(anno corrente, stima)Consulenza di adempimenti burocratici(anno precedente)€(anno corrente, stima)Ristrutturazioni industriali(anno precedente)€(anno corrente, stima)Ristrutturazioni civili(anno precedente)€(anno corrente, stima)Strade e autostrade(anno precedente)€(anno corrente, stima)Soil Engineers (ingegneria del suolo, piling (palificazione di sostegno), cladding (investimenti), ponti, gallerie, dighe, piscine(anno precedente)€(anno corrente, stima)Mediazione / Conciliazione(anno precedente)€(anno corrente, stima)Certificazione energetica(anno precedente)€(anno corrente, stima)Sottolimite pari a 1/4 del massimale(anno precedente)€(anno corrente, stima)Sottolimite pari a 1/2 del massimale (con sovrappremio)(anno precedente)€(anno corrente, stima)Massimale € 500.000,00 (con sovrappremio € 100)(anno precedente)€(anno corrente, stima)Massimale € 1.000.000,00 (con sovrappremio € 160)(anno precedente)€(anno corrente, stima)Massimale € 1.500.000,00 (con sovrappremio € 200)(anno precedente)€(anno corrente, stima)Attività ex Decreto legislativo n. 9/4/2008(anno precedente)€(anno corrente, stima)Perito del tribunale(anno precedente)€(anno corrente, stima)Altre mansioni specifiche, precisare*(anno precedente)€(anno corrente, stima)TOTALE FATTURATO ANNO PRECEDENTETOTALE STIMA FATTURATO ANNO CORRENTE*precisare altre mansioni specifiche INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE