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RC PROFESSIONALE

Chimici

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

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campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Nome e Cognome o Ragione sociale
Email*
PEC*
Indirizzo*
Massimale richiesto*
E' interessato ad estendere la copertura assicurativa alla RC conduzione dello studio?
Ha mai mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la RC professionale?
Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere la copertura assicurativa per la RC professionale della persona da assicurare negli ultimi 5 anni?
Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro la persona da assicurare, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?
La persona da assicurare, o qualche membro del proprio, è attualmente o è stato in passato sindaco o revisore dei conti o consigliere di amministrazione di società o enti?
- che sono stati soggetti di "amministrazione controllata"?
- che sono stati dichiarati in stato di insolvenza?
- che sono stati sottoposti a procedure concorsuali?
- per le quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra?
TIPOLOGIA DI PROFESSIONISTA
Individuale o Studio associato?
Nel caso il soggetto da assicurare sia lo Studio associato, si desidera l'estensione all'attività esercitata dai singoli professionisti (fuori dallo Studio)?
INDICARE LE GENERALITA' PER CIASCUN PROFESSIONISTA CHE SI INTENDE ASSICURARE
Nome e Cognome
Anno di inizio attività
Anno di iscrizione all'Albo
Partita Iva
Fatturati attività
 
SPLIT FATTURATO
Inserire il fatturato per ogni attività esercitata.
(Divisione degli introiti lordi per l’ultimo anno finanziario come percentuale del fatturato totale)
Campionamenti, rilievi indagini e analisi chimiche di ogni specie (es. quelle previste dalla Legge n. 679 del 19 Luglio 1957 e s.m.i.)

a) Acque reflue e rifiuti (ad es. le analisi ambientali):

b) Prodotti farmaceutici:

c) Profumi, cosmetici, detergenti per la persona:

d) Detersivi e saponi per la casa:

e) Prodotto petroliferi e chimici industriali:

f) Alimenti e acque potabili, alcool e bevande, prodotti agricoli:

g) Materiale di origine biologica ( ad es. le analisi tossicologiche, biochimiche e biomediche):

h) Validazione di metodi analitici. Certificati analitiche, pareri, giudizi, classificazioni (ad es rifiuti) e relativa consulenza e assistenza normativo-amministrativo:


DIREZIONE DI LABORATORI CHIMICI CHE SVOLGONO ANALISI SU:

a) Acque reflue e rifiuti (ad es. le analisi ambientali):

b) Prodotti farmaceutici:

c) Profumi, cosmetici, detergenti per la persona:

d) Detersivi e saponi per la casa:

e) Prodotto petroliferi e chimici industriali:

f) Alimenti e acque potabili, alcool e bevande, prodotti agricoli:

g) Materiale di origine biologica ( ad es. le analisi tossicologiche, biochimiche e biomediche):





Perizie, consulenze, e pareri in materia di chimica pura ed applicata: assistenza alla produzione di attività industriali e chimiche e merceologiche, nonché il trasporto e lo smaltimento di rifiuti solidi e liquidi comunque classificati:

Studio e messa a punto di processi chimici:

Studio, messa a punto a validazione di procedimenti e metodologie chimiche:

Progettazione e realizzazione di impianti e opere quali impianti chimici industriali, impianti per la lavorazione di prodotto alimentari, laboratori, impianti pilota, impianti di depurazione, di trattamento e di smaltimento rifiuti, discariche antinquinamento, bonifiche di siti inquinanti nonché impianti e servizi di trattamento dell’aria, trasporto di fluidi e trasferimento di colore ecc.). Compilazione dei progetti, preventivi, stipulazione dei contratti di esecuzione e di appalto, direzione dei lavori, avviamento, consegna, contabilità:

Inventari e consegne di impianti industriali per gli aspetti chimici, impianti pilota, laboratori chimici; prodotti lavorati, prodotti semilavorati e merci in genere:

Consulenze per l’implementazione o il miglioramento di sistemi di qualità aziendali ( ad es. EN ISO 9001:2000) certificazione ambientale ( ad es. EN ISO 14000:1996, EMAS: 761/2001/CE), accreditamento di laboratori (EN ISO 17025:1999), certificazione del sistema di gestione della sicurezza (UHSAS 18001) certificazione del sistema di autocontrollo delle imprese alimentari basato sul medoto HACCP (Hazard analysis and Critical Control Point ad es. UNI10854:1999), non ché per il conseguimento di certificazioni o dichiarazioni di conformità: giudizi sulla qualità di merci o prodotti e interventi allo scopo di migliorare la qualità o eliminare i difetti:

Assunzione della responsabilità tecnica di:

Impianti di produzione ( ad es. Chimica, alimentare, farmaceutica, ecc.), impianti di depurazione, trattamenti di demetallizzazione dei vini con ferrocianuro di potassio secondo quando previsto dal Decreto Ministeriale N.354 del 05 Settembre 1967 e s. m.i.:

Stazioni di trasferimento di rifiuti urbani, stazioni di conferimento di rifiuti raccolti in modo differenziato, impianti di stoccaggio di rifiuti pericolosi e non pericolosi, impianti di trattamento chimici/fisico e/o biologico dei rifiuti, impianti di discarica di rifiuti e impianti di termodistruzione di rifiuti per un numero di abitanti totali superiori a 100.000:

Qualità ed autorizzazioni come previsto dalla Legge m. 818 del 07 dicembre del 1984 e dal Decreto Ministeriale 25 marzo 1985 e s. m. i.:

Verifica di impianti ai sensi della Legge n* 46 del 05 marzo 1990 e s. m. i.:

Consulenza in materia di sicurezza e igiene sul lavoro: assunzione dell’incarico di responsabilità esterno del servizio di prevenzione e protezione dai rischi nei luoghi di lavoro ai sensi del D.L. 09/04/08 n.81 e s. m. i. ; Valutazione del rischio ( inclusi ad esempio: rischio incendio, rischio chimico, rischio biologico ,rischio legato ad impianti elettrici e alla movimentazione manuale di carichi), redazione del documento di valutazione dei rischi, redazione dei piani di emergenza, definizione delle misure di prevenzione e protezione, scelta di dispositivi di protezione individuale ai sensi del D.L. 09/04/08 n.81 e s. m. i. ; Verifiche di pericolosità o non pericolosità di sostanze chimiche infiammabili, nocive, corrosive, irritanti, tossiche contenute o presenti in recipienti, reattori, contenitori adibiti a trasporto, magazzini di deposito, reparti di produzione e in qualsiasi ambiente di vita e di lavoro, e relativi pareri, certificazioni e prescrizioni; Valutazione di conformità alle leggi sulla sicurezza applicabili, nazionali, comunitarie o extracomunitarie ,di macchine e/o impianti industriali e di attività lavorative e/o produttive e/o trasformative di beni o di servizio. Informazione, formazione, organizzazione di specifici corsi sulla salute e sicurezza sul posto di lavoro; corsi di formazione antincendio con esercitazioni pratiche di primo soccorso:

Consulenza e assistenza per le procedure di autocontrollo delle imprese alimentari e la redazione del manuale HCCP ( D.lgs. 155/97 e s.m.i.) nonché per la procedura di autocontrollo di prodotti in genere:

Accertamenti e verifiche su navi relativamente agli aspetti chimici (trasporto di merci pericolose, trasporti pericolosi, pericolosità per la presenza di vapori esplosivi, gas infiammabili, corrosivi, velenosi o comunque nocivi, residui di decontaminazione o degassificazione ) , e altri compiti previsti per i Certified Maritime Chemists ( art. 68 del Codice della Navigazione e leggi successive )

Consulenza e assistenza relative ai trasporti eccezionali e pericolosi ADR ( Accordo Europeo sul trasporto internazionale stradale di merci pericolose):

Misure ed analisi di fumi, rumori di inquinamento elettromagnetico e relative perizie, relazioni e consulenze:

Responsabile dei lavori, coordinatore per la progettazione, ovvero coordinatore per l’esecuzione dei lavori (DL. 09/04/08 n. 81 e s.m.i.). consulenza alle imprese operanti in cantieri mobili e/o temporanei in merito all’applicazione delle leggi vigenti in materia di sicurezza:

Altro, specificare:

E’ richiesta l’estensione Certificazione energetica?
estensione Certificazione energetica
E’ richiesta l’estensione RC conduzione studio?


INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).