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RC PROFESSIONALE

Avvocati

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

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Nome e Cognome o Ragione sociale
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PEC*
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La persona da assicurare, o qualche membro del proprio, è attualmente o è stato in passato sindaco o revisore dei conti o consigliere di amministrazione di società o enti?
- che sono stati soggetti di "amministrazione controllata"?
- che sono stati dichiarati in stato di insolvenza?
- che sono stati sottoposti a procedure concorsuali?
- per le quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra?
Le società /indicate in precedenza) risultano con un capitale diminuito di oltre un terzo in conseguenza di perdite (art. 2482 bis c.c.) oppure ridotto al di sotto del minimo legale stabilito dal numero 4 dell'art. 2463 c.c. - art. 2482 c.c.?
Se SI indicare il vecchio e il nuovo capitale
Vecchio capitale
Nuovo capitale


MASSIMALE RICHIESTO
Attività svolta in forma individuale*
Attività svolta in forma collettiva*


GARANZIA POSTUMA
Ha intenzione di cessare l'attività o - nel caso di attività in forma collettiva - di sciogliere l'associazione professionale nei prossimi 3 anni?*
Ha intenzione di acquistare la garanzia postuma?*

SPLIT FATTURATO AVVOCATO


Inserire, per entrambi gli anni, il fatturato per ogni attività esercitata.

ANNO PRECEDENTE

ANNO CORRENTE (stima)

(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
(anno corrente, stima)
(anno precedente)
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Se il proponente è uno Studio associato, da quanti membri è composto lo Studio?


Nel caso venga svolta almeno una tra le mansioni di Sindaco, Revisore legale dei Conti, Amministratore membro del CdA, membro di Organismo di Vigilanza, membro di Organismo di Composizione della Crisi da sovraindebitamento e Certificazione obbligatoria è obbligatorio fornire i seguenti dati:
Attività /Mansioni (in caso di Studio indicare anche cognome e nome)
Nominativo Società
Settore merceologico Società
Data di inizio attività
Data di fine attività
 
INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).