Sportivi Professionisti

MODULO RACCOLTA DATI

Contratto di assicurazione a copertura infortuni per

Sportivi professionisti

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

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DATI DELLA PERSONA DA ASSICURARE

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Luogo di nascita*

Place of birth

Data di nascita*

Date of birth

Codice Fiscale*

Fiscal Code

Indirizzo (Address)*

Town Street/Square/etc District Postcode Nation

Numero telefonico

Telephone Number

Altezza*

Height

Peso*

Wheight

Nazionalità

Nationality

Squadra*

Team

Categoria*

League

Ruolo*

Position

Salario annuo*

Annual Salary

Periodo di copertura
Period of coverage:

Da

From

A

To

Somma assicurata richiesta

Sum insured requested

E’ attualmente libero da infortuni / malattie e sta giocando regolarmente per la squadra?*

Are you currently free of injury/illness and regularly playing for your team?

SI
NO

Se “NO” fornire spiegazioni*

If “NO” please give details

Negli ultimi 36 mesi ha saltato più di 4 partite consecutive a causa di infortuni/malattie?*

During the last 36 months, have you missed more than 4 consecutive matches due to injury/illness?

SI
NO

Se si risponde “SI”, inserire date, motivi e numero di partite saltate.*

If “YES” please insert dates, reasons and total number of matches missed.

E’ attualmente in buona salute e lo è stato nell’anno precedente la compilazione di questo questionario?*

Are you currently healthy and have you been in sound health for a year before filling in this proposal form?

SI
NO

Se si risponde “NO” fornire una spiegazione*

If “NO” please give details

Ha un qualsiasi difetto fisico o infermità?*

Have you any physical defect or infermity?

SI
NO

Se si risponde “SI” fornire una spiegazione*

If “YES” please give details

E’ a conoscenza del fatto o ha qualche ragione di credere che le possa essere necessario qualche cura medica particolare o intervento chirurgico nel futuro?*

Have you been advised or do you have any reason to believe that you may need medical treatment or undergo surgery in the future?

SI
NO

Se si risponde “SI” fornire una spiegazione*

If “YES” please give details

Ha consultato un medico negli ultimi 2 anni a causa di qualche problema fisico ricorrente? Si sta sottoponendo attualmente a cure mediche o trattamenti particolari (ad esempio terapia antinfiammatoria o antidolorifica)?*

Have you consulted a doctor in the last 2 years for any recurrent physical problem Are you taking a course of specific medical care or treatment (i.e. anti-inflammatory or pain reducing)?

SI
NO

Se si risponde “SI” fornire una spiegazione*

If “YES” please give details

Ha mai sofferto di appendicite, asma, pressione sanguigna alta, perdita di sangue dalla bocca, diabete, dispepsia, epilessia, gotta, ernia, paralisi, emorroidi, reumatismi, qualsiasi infezione della pelle, vene varicose, qualsiasi malattia o disturbo di: torace o del sistema respiratorio, cuore, circolazione sanguigna, vasi sanguigni, ipertensione, infarto, dolore nell'area cardiaca, difetti cardiaci, svenimento, disturbi del ritmo cardiaco, trombosi, ictus, stomaco o sistema nervoso? Ha qualche difetto alla vista? Ha qualche difetto all’udito?*

Have you ever suffered from appendicitis, asthma, high blood pressure, blood-spitting, diabetes, dyspepsia, epilepsy, gout, hernia, paralysis, piles, rheumatism, any skin infection, varicose veins, any disease or disorder of: chest or respiratory system, heart, circulation, vessels, hypertension, heart attack, pain in cardiac area, heart defects, fainting, cardiac rhythm disorders, thrombosis, stroke or, stomach or nervous system? Do you suffer from defective vision? Do you suffer from defective hearing?

SI
NO

Se si risponde “SI” fornire una spiegazione*

If “YES” please give details

E’ mai stato sottoposto ad intervento chirurgico o sofferto di altre malattie o infortuni gravi?*

Have you ever had any operation or suffered from any other serious injury or illness?

SI
NO

Se si risponde “SI” fornire una spiegazione*

If “YES” please give details

E’ attualmente assicurato contro gli infortuni o malattie?*

Are you currently insured against accident or illness?

SI
NO

Se si risponde “SI” indicare con chi e per quali somme assicurate.*

If “YES” please say with whom and for what sum insured.

Le è mai stata rifiutata od accettata a condizioni speciali una copertura assicurativa per infortuni o malattia? Qualche assicuratore le ha mai annullato o si è rifiutato di rinnovare la sua copertura?*

Have you ever been declined or accepted on special terms, for accident or illness insurance? Has any insurer ever cancelled or declined to renew your policy?

SI
NO

Se si risponde “SI” fornire una spiegazione*

If “YES” please give details

Ha mai subito infortuni che hanno generato un sinistro pagato da qualsiasi polizza infortuni o malattia?*

Have you ever suffered an accident which has resulted in a claim paid by any insurance policy for accident or illness?

SI
NO

Se si risponde “SI”, fornire dettagli incluso il grado di invalidità permanente riconosciuto e l’ammontare del danno pagato.*

If “YES”, please provide full information detailing the level of permanent disablement settled and the amount of the claim paid.

-

Ha effettuato analisi o controlli per la verifica della presenza del Coronavirus/Covid-19?

SI
NO

Ha già ricevuto il risultato?

SI
NO

Quale è stato il risultato?

positivo, ha ricevuto una diagnosi di Covid-19
negativo al Covid-19

È stato ricoverato in ospedale?

SI
NO

È stato in quarantena domestica?

Ha avuto sintomi come febbre, tosse o difficoltà respiratorie?

Qual è il suo attuale stato di salute?

Per quanto è di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun fatto è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l’errata descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l’accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte dell’Assicuratore). Sono altresì consapevole che l’Assicuratore determinerà i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura né l’Assicuratore ad accettarla.
To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact may entitle Underwriters to void the insurance. I understand that Underwriters will determine their terms and conditions upon the information provided in connection with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to complete or Underwriters to accept this Insurance.

Data

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)

- consenso obbligatorio*

Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.

ACCONSENTO

- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:

1*

Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.

SI
NO

2*

Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.

SI
NO

3*

Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.

SI
NO

DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*

In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).

PRESA VISIONE