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    MODULO RACCOLTA DATI

    Contratto di assicurazione a copertura infortuni per

    Sportivi professionisti

    MODULO DI PROPOSTA

  • Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

    AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

    I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

  • GG slash MM slash AAAA
  • campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario


  • DATI DELLA PERSONA DA ASSICURARE
  • Place of birth
  • GG slash MM slash AAAA
    Date of birth
  • Fiscal Code
  • Telephone Number
  • Height
  • Wheight
  • Nationality
  • Team
  • League
  • Position
  • Annual Salary

  • Periodo di copertura
    Period of coverage:
  • MM slash GG slash AAAA
    From
  • MM slash GG slash AAAA
    To
  • Sum insured requested
  • Are you currently free of injury/illness and regularly playing for your team?
  • If “NO” please give details
  • During the last 36 months, have you missed more than 4 consecutive matches due to injury/illness?
  • If “YES” please insert dates, reasons and total number of matches missed.
  • Are you currently healthy and have you been in sound health for a year before filling in this proposal form?
  • If “NO” please give details
  • Have you any physical defect or infermity?
  • If “YES” please give details
  • Have you been advised or do you have any reason to believe that you may need medical treatment or undergo surgery in the future?
  • If “YES” please give details
  • Have you consulted a doctor in the last 2 years for any recurrent physical problem Are you taking a course of specific medical care or treatment (i.e. anti-inflammatory or pain reducing)?
  • If “YES” please give details
  • Have you ever suffered from appendicitis, asthma, high blood pressure, blood-spitting, diabetes, dyspepsia, epilepsy, gout, hernia, paralysis, piles, rheumatism, any skin infection, varicose veins, any disease or disorder of: chest or respiratory system, heart, circulation, vessels, hypertension, heart attack, pain in cardiac area, heart defects, fainting, cardiac rhythm disorders, thrombosis, stroke or, stomach or nervous system? Do you suffer from defective vision? Do you suffer from defective hearing?
  • If “YES” please give details
  • Have you ever had any operation or suffered from any other serious injury or illness?
  • If “YES” please give details
  • Are you currently insured against accident or illness?
  • If “YES” please say with whom and for what sum insured.
  • Have you ever been declined or accepted on special terms, for accident or illness insurance? Has any insurer ever cancelled or declined to renew your policy?
  • If “YES” please give details
  • Have you ever suffered an accident which has resulted in a claim paid by any insurance policy for accident or illness?
  • If “YES”, please provide full information detailing the level of permanent disablement settled and the amount of the claim paid.
  • -

  • Per quanto è di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun fatto è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l’errata descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l’accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte dell’Assicuratore). Sono altresì consapevole che l’Assicuratore determinerà i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura né l’Assicuratore ad accettarla.
    To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact may entitle Underwriters to void the insurance. I understand that Underwriters will determine their terms and conditions upon the information provided in connection with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to complete or Underwriters to accept this Insurance.
  • MM slash GG slash AAAA

  • INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
  • Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
  • - consensi facoltativi
    Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
  • Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
  • Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
  • Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
  • In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).