"*" indica i campi obbligatori DRONIMODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* Contraente/Proponente*Codice Fiscale*Email* Inserisci email Conferma email PEC Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaeSwatiniEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleItaliaJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Nazione Recapito telefonico*DURATA COPERTURA ASSICURATIVAdalle ore 24 del:alle ore 24 del:alle ore 24 del:DATI APRProprietario (singolo individuo o ditta Ragione sociale)Codice Fiscale o Partita IvaIndirizzoComune e sigla provinciaEmail Inserisci email Conferma email costruttoremodellotargan. di serie Aggiungi Rimuovianno costruz.ala fissaala rotanteautonomiapeso kg max al decollo (compreso payload)attrezzatura montata (payload) Aggiungi RimuoviAssicurato aggiunto/Vincolatorio (singolo individuo o Ragione soc.)Codice Fiscale o Partita IvaIndirizzoComune e sigla provinciaEmail Inserisci email Conferma email Operatore (singolo individuo o ditta Ragione sociale)Codice Fiscale o Partita IvaIndirizzoComune e sigla provinciaEmail Inserisci email Conferma email ATTIVITA' APR Riprese fotografiche Riprese cinematografiche Riprese televisive Riprese termografiche Rilevamento ottico/termici Monitoraggi Ambientali Videosorveglianza/Pattugliamento di piccole aree Valutazione di stato infrastrutture Controllo termico di fabbricati con camera infrarossi Impieghi agricoli Impieghi per pubblicità altroAMBIENTE OPERATIVO/AREE SORVOLATE OPERAZIONI NON CRITICHE vedasi Regolamento Enac OPERAZIONI CRITICHE IN ZONA ATZ vedasi regolamento EnacLIMITI TERRITORIALI Europa e Paesi Mediterranei (esclusi Paesi soggetti ad Embargo ONU / UE) Mondo Intero (esclusi Paesi soggetti ad Embargo ONU / UE)specificare PaeseLe attività di cui sopra vengono svolte nell’ambito delle seguenti condizioniL’operatore attesta la rispondenza del Regolamento ENAC rispetto a programma di manutenzione, approvazioni delle condizioni di Volo e domanda di autorizzazione per operazioni di volo previste? SI NOPresenza di dispositivi per la determinazione del Volo, su attivazione automatica o manuale e che possano consentire un atterraggio di emergenza o rientro alla base in condizioni di sicurezza? SI NOIl pilota in possesso di licenza di volo civile od attestato di pilotaggio per volo sportivo di cui al DPR n° 133/2010? SI NOIl pilota ha effettuato presso il costruttore od organizzazioni da questo autorizzate un programma di addestramento per lo specifico SAPR? SI NOL’APR ha un sistema di paracadute di emergenza? SI NOdescriverloSOMME ASSICURATEMassimale RC verso terziValore Corpo SAPR (*)Valore Payload (*)(*) Concedibile solo per i primi due anni dalla data di costruzione del SAPR e per un valore minimo assicurato di € 3.500,00Il Proponente dichiara che negli ultimi tre anni non è stato assicurato è stato assicuratoSpecificare compagnia assicurativa e tipo di coperturaData di scadenza attuale copertura assicurativa Il Proponente dichiara che negli ultimi tre anni non ha avuto sinistri ha avuto sinistriSpecificare: anno del sinistro, tipologia, località, importo riservato in euro e importo liquidato in euroINFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO- consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NODICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONERIFERIMENTO INTERMEDIARIOcampo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario