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DRONI

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

GG slash MM slash AAAA
Email*
PEC
Indirizzo*
dalle ore 24 del:
alle ore 24 del:

DATI APR
Comune e sigla provincia
Email

costruttore
modello
targa
n. di serie
 
anno costruz.
ala fissa
ala rotante
autonomia
peso kg max al decollo (compreso payload)
attrezzatura montata (payload)
 

Comune e sigla provincia
Email

Comune e sigla provincia
Email

ATTIVITA' APR

AMBIENTE OPERATIVO/AREE SORVOLATE

LIMITI TERRITORIALI

Le attività di cui sopra vengono svolte nell’ambito delle seguenti condizioni
L’operatore attesta la rispondenza del Regolamento ENAC rispetto a programma di manutenzione, approvazioni delle condizioni di Volo e domanda di autorizzazione per operazioni di volo previste?
Presenza di dispositivi per la determinazione del Volo, su attivazione automatica o manuale e che possano consentire un atterraggio di emergenza o rientro alla base in condizioni di sicurezza?
Il pilota in possesso di licenza di volo civile od attestato di pilotaggio per volo sportivo di cui al DPR n° 133/2010?
Il pilota ha effettuato presso il costruttore od organizzazioni da questo autorizzate un programma di addestramento per lo specifico SAPR?
L’APR ha un sistema di paracadute di emergenza?

SOMME ASSICURATE
(*) Concedibile solo per i primi due anni dalla data di costruzione del SAPR e per un valore minimo assicurato di € 3.500,00

Il Proponente dichiara che negli ultimi tre anni
GG slash MM slash AAAA
Il Proponente dichiara che negli ultimi tre anni

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).
campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario