"*" indica i campi obbligatori AZIENDERC ProdottiMODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* RIFERIMENTO INTERMEDIARIOcampo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente*Ragione socialePartita Iva*Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaeSwatiniEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleItaliaJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Nazione Recapito telefonico*Attività esercitataNumero prestatori di lavoroFatturato ultimo esercizioLINEE DI PRODOTTOPer ciascuna linea di prodotto, indicare una lettera partendo dalla A (in ordine alfabetico) e la relativa tipologia, aggiungendo tanti campi quanti sono le linee di prodotto. Le lettere serviranno a richiamare i prodotti nell'intero modulo.A, B, C ecc.Tipologia Aggiungi RimuoviPRODUZIONE, USO E DISTRIBUZIONE DEI PRODOTTILinee di prodotto (A, B, C-ecc.)Produzione propria (SI/NO)Commercializzione prod. terzi (SI/NO)Fatturato € Aggiungi RimuoviTotale fatturato annuoDESCRIZIONE - FUNZIONE - DESTINAZIONE DEI PRODOTTISU QUALI MERCATI VENGONO ESPORTATI O COMMERCIALIZZATI I PRODOTTI?Unione Europea (SI/NO)Prodotto/i (A,B,C, ecc.)Fatturato €Resto d'Europa (SI/NO)Prodotto/i (A,B,C, ecc.)Fatturato €USA e Canada (SI/NO)Prodotto/i (A,B,C, ecc.)Fatturato €Australia (SI/NO)Prodotto/i (A,B,C, ecc.)Fatturato €Resto del mondo (SI/NO)Prodotto/i (A,B,C, ecc.)Fatturato €Sono prodotti finiti / indipendenti? SI NONoteSono componenti utilizzati dal produttore finale? SI NOSono strumenti di controllo e/o misurazione? SI NOAltro SI NONoteSISTEMA DI DISTRIBUZIONE/COMMERCIALIZZAZIONE USATODiretto al cliente SI NOIndicare quota percentuale sul fatturato globaleGrossisti SI NOIndicare quota percentuale sul fatturato globaleCommercializzazione di terzi con loro marchio SI NOIndicare quota percentuale sul fatturato globaleAltri canali di distribuzione SI NOQuali?Indicare quota percentuale sul fatturato globaleIndicare i principali clientiPROGETTAZIONE E QUALITA'Come avviene la progettazione del prodotto? interna (100%) esterna (100%) in parte internaQuale?Quali sono gli standard di progettazione? interni nazionali internazionali del clienteNoteQuali sono le certificazioni del prodotto?CertificazioneEnte di rilascioAnno Aggiungi RimuoviEventuali note sulle certificazioniDOCUMENTAZIONE E ARCHIVIO PROGETTIQuali documenti?Per quanti anniDa quale ente viene effettuata la revisione/autorizzazione di documenti e progetti? interno esterno altroQuale?Fate analisi specifiche di rischio sul prodotto (Rischi residui e/o inerenti all’uso del prodotto)? SI NOQuali rischi significativi sono inerenti/intrinseci nell’uso del prodotto?Sono prodotti finiti/indipendenti? SI NOSapete se i prodotti vengono utilizzati nell’industria aeronautica? SI NOFornite manuali/istruzioni operative/raccomandazioni relative alla sicurezza? SI NOContengono avvertimenti/cautele immediatamente/facilmente comprensibili? SI NOAvvertono sui rischi residui per l’operatore e sull’uso improprio? SI NOQuale servizio rivede la traduzione nelle lingue dei mercati?Fate una revisione periodica delle garanzie di sicurezza e funzionalità? SI NOFornite un set di segnaletica/avvertimenti e cautele? SI NONoteAvete procedure scritte? SI NOPer quali prodotti?Fate una calibrazione periodica degli strumenti? SI NOEsiste un archivio campione dei prodotti? SI NOPer quali prodotti?Allegare cortesemente copia del manuale di qualitàTipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.In quale percentuale (%) sul totale vengono effettuati i controlli su materie prime, semilavorati e prodotti finiti?SULLE MATERIE PRIMEa campioneper lotto/seriein lineamultipli/combinatiSUI SEMILAVORATIa campioneper lotto/seriein lineamultipli/combinatiSUI PRODOTTI FINITIa campioneper lotto/seriein lineamultipli/combinatiQuali controlli vengono effettuati sulle linee di produzione?Indicare, per ciascun campo, le linee di prodotti A,B,C, ecc.a campioneper lotto/seriein lineamultipli/combinatialtroA quale funzione aziendale è delegato il controllo del rispetto delle procedure?Quale tipo di codice di tracciabilità e/o vita residua viene utilizzato?Indicare, per ciascun campo, le linee di prodotti A,B,C, ecc.per prodottoper lotto/serieper n. di serieper modelloper data scad.altroL’utilizzatore fa test in ingresso? SI NOQuali?SERVIZI AI CLIENTIQuali servizi addizionali fornite ai clienti con il prodotto?Specificare se con Tecnici propri o Subappaltatori esterniInstallazione SI NONoteManutenzione/riparazione SI NONoteQuestionario di assicurazione della Responsabilità Civile Prodotti SI NONoteFate corsi di istruzione ai clienti? SI NONoteFate corsi di istruzione ai subappaltatori? SI NONoteIl vostro contratto di assistenza/manutenzione prevede che la vostra responsabilità sia limitata alle parti oggetto dell’intervento? SI NONoteAvete una organizzazione per l’assistenza tecnica sui mercati di vendita? SI NONoteRICHIESTE DI RISARCIMENTO E PRECEDENTI ASSICURATIVISiete mai stati assicurati con una polizza RC Prodotti? SI NOSiete attualmente assicurati con una polizza RC Prodotti? SI NOIndicare Massimale, Compagnia assicurativa e data di scadenza della polizzaPRODOTTI ESISTENTI / MODIFICHE / RETROFITTINGEsiste una tracciabilità dei prodotti esistenti sul mercato? SI NOFino a che livello?Indicare la %presso il grossistapresso il dettagliantepresso l'utilizzatore finaleAvete avuto esperienza di prodotti difettosi o ricevuto reclami da parte di clienti? SI NOEsistono potenziali pericoli sull’uso del prodotto rivelatisi successivamente? SI NOQuali?Aggiornate sistematicamente il livello di sicurezza dei prodotti già venduti? SI NOIn che modo?Indicare, per ciascun campo, le linee di prodotti A,B,C, ecc.con istruzioni addizionali (documenti/corsi)con modifiche dei prodotti esistenticon sostituzione dei prodotticon sistemi di sicurezza addizionalialtri possibili** precisare eventuali altri possibili sistemiDATI STORICI PRODOTTI / RECLAMIAvete avuto esperienza di prodotti difettosi o ricevuto reclami da parte di clienti? SI NODi che tipo?Del prodotto? Per uso? Per difetto improprio o mancanza di istruzioni? Per difetto di stoccaggio? Pre altre motivazioni? PrecisareDa quale ufficio è fatta la revisione dei reclami?Indicare eventuali reclami / sinistri che si sono verificati negli ultimi tre anni:tipologia sinistro/reclamodataimporto € Aggiungi RimuoviAvete reclami pendenti? SI NOFornire elencoAvete mai provveduto spontaneamente ovvero vi è stato imposto dalle autorità di ritirare il vostro prodotto dal mercato? SI NOSpecificare:Per le linee di prodotti usare A, B, C ecc. come sopra indicatitipologia di prodottiquandomotivazione Aggiungi RimuoviESTENSIONE DELLE GARANZIE ALL'ESPORTAZIONE IN USA E CANADASiete a conoscenza che i vostri prodotti vengono esportati in USA e Canada? SI NOL'esportazione avviene:- direttamente o tramite soggetti che operano per vostro conto SI NOIn che percentuale rispetto al fatturato totale?- tramite soggetti che operano per conto proprio SI NOSiete interessati ad estendere la garanzia ai danni verificatisi in USA e Canada? SI NOData inizio esportazione in USA e Canada ProdottoFatturato esercizio attualeFatturato esercizio precedenteFatturato esercizio prossimo Aggiungi RimuoviSiete interessati ad estendere la garanzia alla responsabilità dei distributori/venditori (cd. Garanzia “Vendor’s liability”)? SI NOElencare i distributori/venditori per i quali si vuole prestare la garanzia:Che tipo di documentazione allegate ai prodotti (brochure, manuali operativi, istruzioni di sicurezza, ecc.)?Quale struttura/servizio si occupa della traduzione inglese della documentazione? In che modo?Come avviene la revisione tecnico/legale della documentazione (brochure, clausole di disclaiming)? Interna all’impresa, specifica per USA e Canada Effettuata da un esperto del mercato USA e CanadaNoteAvete un corrispondente tecnico/legale di fiducia in USA e Canada? SI NOSpecificareSiete assicurati per i rischi della Responsabilità Civile Prodotti esportazione USA e Canada? SI NOIndicare Compagnia assicurativa e MassimaleAvete ricevuto reclami da parte di clienti per prodotti esportati in USA e Canada? SI NODi che tipo?Avete ricevuto richieste di risarcimento per prodotti esportati in USA e Canada? SI NOIndicare tipologia danno, importo e stato (pendente, chiusa)INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO- consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NODICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE