"*" indica i campi obbligatori AZIENDE Property Engineering impianti Hydro MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente* Ragione socialePartita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Recapito telefonico*SOMME ASSICURATE DANNI DIRETTIMacchinariFabbricatiPezzi di ricambioApparecchiature non al servizio dell’impiantoCosti di demolizione e sgomberoAltro (specificare)specificare GARANZIE RICHIESTE DANNI DIRETTI FURTO GUASTI ALLE MACCHINE RICORSO TERZI DANNI INDIRETTI RESPONSABILITA' CIVILE TERZI Indicare il massimale per Responsabilità Civile terzi DESCRIZIONE SOMMARIA DELL'IMPIANTOPotenza tot. installataTipologia opere di presaSalto altimetricoTipo di condotteCapienza e tipologia eventuale bacino di raccolta ESPOSIZIONE AL RISCHIOI macchinari trovano: all'interno dell'edificio all'esterno dell'edificio I macchinari sono esposti all'umidità? SI NO I macchinari sono esposti a temperature alte o basse? SI NO Fornire dettagli I macchinari sono esposti a gelo/neve? SI NO Sono presenti sistemi di protezione contro la fulminazione e/o Sovratensione elettrica? SI NO TIPOLOGIA DEL TERRENO franoso compatto altro, specificare Specificare DESCRIZIONE AREE FLUVIALI CIRCOSTANTINegli ultimi 5 anni si sono verificati smottamenti/frane nell’area della centrale? SI NO Fornire dettagli Negli ultimi 5 anni si sono verificati fenomeni alluvionali nell’area della centrale? SI NO Fornire dettagli SISTEMI DI PROTEZIONE CONTRO FULMINAZIONE E/O SOVRATENSIONE ELETTRICADESCRIZIONE SISTEMI ANTINTRUSIONE CONTRO ESTRANEIIMPIANTI ANTICENDIO SISTEMI ANTINCENDIO SUI MACCHINARISono presenti sistemi di protezione antincendio a protezione di TURBINE? SI NO Indicare tipologia e modalità di funzionamento Sono presenti sistemi di protezione antincendio a protezione di ALTERNATORI? SI NO Indicare tipologia e modalità di funzionamento Sono presenti sistemi di protezione antincendio a protezione di TRASFORMATORI? SI NO Indicare tipologia e modalità di funzionamento Sono presenti sistemi di protezione antincendio a protezione di ALTRI APPARATI elettrici/elettronici? SI NO Indicare tipologia e modalità di funzionamento VIGILI DEL FUOCOIndicare località e distanza in Km. dalla più vicina stazione Presidio fisso e Presidio volontarioDESCRIZIONE DEL FABBRICATO 1Anno di realizzazione Strutture verticali Struttura del tetto Copertura N. piani Superficie in pianta Superficie Totale utile Utile seminterrati? Antisismico Distanza minima da altri fabbricati C'E' UN SECONDO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA? SI NO DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 2Anno di realizzazione Strutture verticali Struttura del tetto Copertura N. piani Superficie in pianta Superficie Totale utile Utile seminterrati Antisismico Distanza minima da altri fabbricati C'E' UN TERZO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA? SI NO DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 3Anno di realizzazione Strutture verticali Struttura del tetto Copertura N. piani Superficie in pianta Superficie Totale utile Utile seminterrati? Antisismico Distanza minima da altri fabbricati ELENCO DELLE PRINCIPALI MACCHINE E/O IMPIANTI DA ASSICURAREMACCHINA/IMPIANTO 1Descrizione Valore a nuovo (da listino)Costruttore Caratteristiche tecniche Anno di costruzione Data di eventuale revamping e descrizione Eventuali criticità Ci sono altre macchine/impianti da assicurare? SI NO MACCHINA/IMPIANTO 2Descrizione Valore a nuovo (da listino)Costruttore Caratteristiche tecniche Anno di costruzione Data di eventuale revamping e descrizione Eventuali criticità Ci sono altre macchine/impianti da assicurare? SI NO MACCHINA/IMPIANTO 3Descrizione Valore a nuovo (da listino)Costruttore Caratteristiche tecniche Anno di costruzione Data di eventuale revamping e descrizione Eventuali criticità Ci sono altre macchine/impianti da assicurare? SI NO MACCHINA/IMPIANTO 4Descrizione Valore a nuovo (da listino)Costruttore Caratteristiche tecniche Anno di costruzione Data di eventuale revamping e descrizione Eventuali criticità Ci sono altre macchine/impianti da assicurare? SI NO MACCHINA/IMPIANTO 5Descrizione Valore a nuovo (da listino)Costruttore Caratteristiche tecniche Anno di costruzione Data di eventuale revamping e descrizione Eventuali criticità ALTRE ASSICURAZIONI / SINISTRI PREGRESSIVi sono altre assicurazioni in corso di validità durante l’annualità per cui si chiede copertura assicurativa? SI NO Specificare: compagnia e motivi dei cambiamenti Vi sono in corso di validità o sono state stipulate in passato altre assicurazioni a copertura dei danni diretti e/o indiretti e/o RCT/O/P? SI NO Indicare: tipo, numero e compagnia Negli ultimi 5 anni sono stati subiti danni dalle cose assicurate? SI NO Indicare: data, descrizione, causa / origine, ammontare del danno Negli ultimi 5 anni sono stati subiti danni da Responsabilità Civile? SI NO Indicare: data, descrizione, causa / origine, ammontare del danno PROGRAMMA DI MANUTENZIONEORDINARIA effettuata da: personale interno all'azienda personale esterno all’azienda STRAORDINARIA effettuata da: personale interno all'azienda personale esterno all’azienda Cadenza e durata Personale interno e /o contratti esterni Qualifica ed esperienza del personale preposto Eventuali garanzie dei costruttori/fornitori e durata Operazioni critiche sulle macchine/frequenza Data ultima revisione turbina/generatore GG slash MM slash AAAA RICAMBIRicambi originali e non Riserve di magazzino di pezzi strategici Tempi di ricevimento dei ricambi strategici non presenti in magazzino SOMME ASSICURATE DEI DANNI INDIRETTICopertura a: UNITA' DI PRODUZIONE Indicare la massima misura unitaria di indennizzo (massimo prezzo di vendita dell’energia prodotta) Energia prodotta in un anno Negli ultimi 5 anni si è verificata una interruzione di esercizio? SI NO Indicare la durata e descrizione, macchina/impianto che ha determinato l’interruzione e la causa del danno:Misure adottate per evitare il ripetersi del danno: È possibile ridurre gli impatti di un danno indiretto? SI NO Indicare noleggio di altre macchine, esistenza macchine di riserva e tempo previsto per il completo rimpiazzo dei macchinari principali:SI PREGA ALLEGARE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE TECNICA:• DOCUMENTAZIONE DESCRITTIVA DELL’IMPIANTO O PROGETTO ESECUTIVO• RELAZIONE GEOLOGICA E GEOTECNICA• LAYOUT DELL’IMPIANTO• DOCUMENTAZIONE PER IL CALCOLO DELLA SOMMA ASSICURATA PER I DANNI INDIRETTI• CONTRATTI FULL SERVICE CON I FORNITORI (se presenti)• PIANO/CONTRATTO DI MANUTENZIONE BIOLOGICA Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB. INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE