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AZIENDE

Merci

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

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. . . . Nazione

Recapito telefonico*

Precisare se l’attività è:

di nuova costituzione

operativa da almeno cinque anni

operativa da oltre cinque anni

I trasporti vengono effettuati solo con mezzi di proprietà?

I trasporti vengono effettuati anche da vettori terzi abituali che operano in esclusiva con l’Assicurata?

I trasporti vengono affidati solo a terzi sub-vettori?

I trasporti vengono affidati anche a terzi sub-vettori?

in quale percentuale?

Mezzi propri

LIMITI TERRITORIALI

TERRESTRI: Italia, Stato della Città del Vaticano, Repubblica di S. Marino

TERRESTRI: Paesi dell’Unione Europea, Andorra, Bulgaria, Romania, Finlandia, Svizzera, Norvegia. (CMR x RCV)

MEZZO/I DI TRASPORTO UTILIZZATO/I

FORMA CONTRATTUALE RICHIESTA

SULLE TARGHE da presa in consegna e sino alla riconsegna delle merci, con premio a forfait, restando inteso che la targa degli autocarri (motrice e semirimorchio) devono essere indicate in Polizza

SUL FATTURATO da presa in consegna e sino alla riconsegna delle merci, con premio calcolato sul fatturato noli preventivato dalla Contraente salvo conguaglio

ESTENSIONE ALLA CMR - fra Paesi dell’unione Europea, Andorra, Bulgaria, Romania, Finlandia, Svizzera, Norvegia, valida per tutte le forme di copertura anzidette;

DESCRIZIONE DELLA MERCE DA ASSICURARE
Merci varie, con l’esclusione, salvo patto contrario, delle seguenti merci: merci da trasportarsi in regime di temperatura controllata, carte valori, monete, documenti, francobolli, oggetti in materiale prezioso, autoveicoli, oggetti d’arte e di antiquariato, animali vivi, masserizie, merci usate o già danneggiate, tabacchi, pellicce, prodotti farmaceutici.
Trasporti di carburanti e/o lubrificanti con autocisterne.

Autoveicoli (bisarche) n°

MASSIMALE PER LA FORMA DI COPERTURA "A" (su targa identificata)

Autotreno 1

Massimale per singolo mezzo (autotreno 1)

D. Lgs 286 (€)

CMR (€)

Colpa grave (€)

Autotreno 2

Massimale per singolo mezzo (autotreno 2)

D. Lgs 286 (€)

CMR (€)

Colpa grave (€)

Semirimorchio 1

Massimale per singolo mezzo (semirimorchio 1)

D. Lgs 286 (€)

CMR (€)

Colpa grave (€)

Semirimorchio 2

Massimale per singolo mezzo (semirimorchio 2)

D. Lgs 286 (€)

CMR (€)

Colpa grave (€)

MASSIMALE PER LA FORMA DI COPERTURA "B" (sul fatturato noli)

Massimale per Autotreno

D. Lgs 286 – Rif. Portata utile € 1,00 al Kg

Massimale per Autotreno estensione dolo/colpa grave

Massimale per estensione rischi Incendio/Furto sosta a terra delle merci

Massimale richiesto per trasporto in regime CMR

TIPO DI GARANZIE RICHIESTE

Condizioni Base - Polizza RCV Ed. 2006

Condizioni Base - Polizza RCV Ed. 2006 compreso dolo e/o colpa grave

Condizioni Base - Polizza RCV Ed. 1986

Condizioni Base - Polizza RCV Ed. 1986 compreso dolo e/o colpa grave

Estensione ai rischi di furto o sottrazione delle merci

Estensione alle perdite e/o avarie di merci deperibili con autocarri isotermici o frigoriferi

Estensione alla dispersione, colaggio e contaminazione liquidi trasportate con autocisterne

Garanzia per sosta a terra delle merci nei magazzini di proprietà dell’Assicurata (concedibile solo per forma B (sul fatturato noli)

Altre garanzie richieste (specificare)

FATTURATO NOLI

preventivato

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)

- consenso obbligatorio*

Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.

ACCONSENTO

- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:

Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.

Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.

Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.

DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*

In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).

PRESA VISIONE