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AZIENDE

Liability

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

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campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Ragione sociale
Email*
PEC*
Indirizzo*
Ubicazione dello stabilimento
Ubicazione degli uffici (se non coesistenti con lo stabilimento)
Ci sono altre unità produttive, magazzini separati o uffici di rappresentanza in gestione diretta dell'Assicurato?
L'azienda è controllata da altre società?
L'azienda controlla altre società?
L'azienda è collegata, direttamente o indirettamente, ad altre società?
LINEE DI PRODOTTO
Prodotti, principali famiglie
Produzione propria
Commercializzazione prodotti di terzi
Fatturato (€)
 
I prodotti sono progettati dall'assicurato?
I prodotti sono realizzati materialmente dall'assicurato?
Sono venduti prodotti di terzi
Sono in corso contratti di distribuzione di prodotti di terzi?
Per alcune fasi di lavorazione si ricorre a prestazioni di terzi?
Per alcune fasi della lavorazione ci si avvale di semilavorati o parti finite prodotte da terzi?
Siete manlevati da responsabilità da parte dei terzi fornitori?
I vostri prodotti possono essere impiegati per la fabbricazione di altri prodotti da terzi?
L'azienda sfrutta brevetti propri o di società controllate/collegate?
I prodotti vengono venduti con istruzioni scritte sull'uso?
Provvedete all'installazione, posa in opera, manutenzione e riparazione dei prodotti?
Esiste un servizio autonomo di controllo qualità?
Esistono prodotti dei quali è cessata la fabbricazione nel corrente esercizio?
Esistono prodotti dei quali è iniziata la fabbricazione nel corrente esercizio?
La commercializzazione avviene tramite venditori diretti?
Quali sono i mercati interessati ai prodotti?
E' prevista vendita a consociate?


INFORMAZIONI RIGUARDANTI LA COPERTURA ASSICURATIVA
Ha mai mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la RC professionale?
Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la RC professionale dell'assicurato negli ultimi 5 anni?
Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l'assicurato e/o soci passati e/o presenti e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni?
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.
Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento l'assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi membro dello staff presente e/o passato?

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).