"*" indica i campi obbligatoriPasso 1 di 60% AZIENDEIncendio fabbricatoMODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* RIFERIMENTO INTERMEDIARIOcampo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente*Ragione socialePartita Iva*Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaeSwatiniEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleItaliaJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Nazione Recapito telefonico*Utilizzo di infiammabili SI NOIn impianti di sicurezza SI NOIl ciclo produttivo comprende lavorazioni termiche? SI NOTurni di lavoroIndicare n. di turni e personale presente per turnoEsiste un servizio di sorveglianza nelle ore di fermo dell’attività produttiva? SI NOCome è svolto (numero passaggi addetti, punzonatura)?I macchinari funzionano non presidiati durante le ore di fermo dell’attività? SI NOQuali? SI NOIl sito è composto da più fabbricati? SI NOPer le operazioni di lavoro, vengono utilizzati carrelli elevatori o altri mezzi di sollevamento (es. muletti)? SI NOLe operazioni di ricarica vengono svolte all’aperto e/o in ambiente compartimentato e/o adeguatamente ventilato? SI NONegli ambienti di lavoro, anche in assenza di obblighi dalle norme sulla prevenzione incendi, sono presenti estintori nel rapporto di un estintore ogni 150/200 metri quadri? SI NOGli estintori vengono regolarmente manutenuti con periodicità tramite l’intervento di personale specializzato? SI NOEsiste contratto con Azienda esterna ove viene specificato il numero di interventi annuali? SI NOEsistono altre attività industriali in zona? SI NOLe stesse sono poste ad almeno 20 metri di distanza? SI NOE’ previsto un piano di emergenza? SI NOL’attività aziendale è costantemente presidiata? Ovvero svolta con turni h24 per 7 gg la settimana? SI NOI VVF più vicini possono intervenire entro 10 minuti (distanza max 5 km)? SI NOIndicare località e distanza in Km. dalla più vicina stazione dei VVFPresidio fisso - Presidio volontario - ComandoIDRANTINumero idrantia colonnaesternia muro internia muro esterniE' presente attacco di prelievo per autopompa Vigili del Fuoco? SI NOSISTEMA DI ALIMENTAZIONETubazione antincendio interrata? SI NOIndicare il diametro ØTubazione chiusa ad anello? SI NOCome viene alimentata? Acquedotto comunale Riserva idrica ad uso esclusivo antincendio AltroIndicare mcAltro, descrivereEsistono pompe ad uso esclusivo antincendio? SI NOIndicare i seguenti dati:Portata nominalePressione/PrevalenzaAvviamento autom. SI/NOAnno di installazioneElettropompe n.Motopompe n.SPRINKLEREsiste un impianto sprinkler? SI NOIndicare anno di installazione, aree protette e loro superficieRIVELAZIONE DI INCENDIOEsistono dispositivi per la rivelazione di incendio? SI NOIndicare i seguenti dati:Anno di installazioneAree protette e loro superficieTipologia dei rivelatoriDove viene ricevuto il segnale d'allarme?Es. abitazione privata, custode, istituto di sorveglianza, ecc.DEPOSITITipo di materiale stoccato e quantitàModalità di stoccaggio (pallets, scaffalature, pile, ecc.)Altezza di impilamentoSe scaffalature, indicare il numero di ripiani.Sono presenti materiali infiammabili? SI NOmax kgSono presenti merci speciali? SI NOmax kgI caricabatteria dei muletti sono posizionati: all’interno dei locali di stoccaggio all’esterno dei locali di stoccaggioSONO PRESENTI STOCCAGGI IN LOCALI SOTTERRANEI? SI NOSINISTRI PRECEDENTI? SI NOIndicare data, tipologia ed entità del danno.DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 1Anno di realizzazioneStrutture verticaliEs: cemento armatoStruttura del tettoEs: capriate metallicheCoperturaEs: eternitControsoffittatureEs: eraclitN. piani fuori terraSeminterratiSuperficie in piantaSuperficie Totale utileAttività svoltaEs: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2AntisismicoDistanza minima da altri fabbricatiSe disponibile, allegare planimetriaTipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 1Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)? SI NOVengono effettuare lavorazioni "a caldo", con presenza di fiamma, uso di forni, trattamenti termici, atmosfere speciali etc? SI NODurante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili? SI NOVengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili? SI NOI prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)? SI NOSono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata? SI NOVi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NOVi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NOSono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)? SI NOUn numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio? SI NOOgni quanto viene fatto l’aggiornamento?Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco? SI NOIndicare tutti i corsi d’acqua (lago, stagni, fiumi, torrenti, canali) nelle vicinanzeHa adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni? SI NOVICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUADistanza dal Deposito/Stabilimento: fino a m 300 da m 300 a km 1 maggiore di km 1Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento: fino a m 3 da m 3 a m 25 più di 25 mSi sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni? SI NOIndicare anni e livello raggiuntoC'E' UN SECONDO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA? SI NODESCRIZIONE DEL FABBRICATO 2Anno di realizzazioneStrutture verticaliEs: cemento armatoStruttura del tettoEs: capriate metallicheCoperturaEs: eternitControsoffittatureEs: eraclitN. piani fuori terraSeminterratiSuperficie in piantaSuperficie Totale utileAttività svoltaEs: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2AntisismicoDistanza minima da altri fabbricatoSe disponibile, allegare planimetriaTipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 2Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)? SI NOVengono effettuare lavorazioni SI NODurante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili? SI NOVengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili? SI NOI prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)? SI NOSono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata? SI NOVi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NOVi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NOSono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)? SI NOUn numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio? SI NOOgni quanto viene fatto l’aggiornamento?Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco? SI NOIndicare tutti i corsi d’acqua (lago, stagni, fiumi, torrenti, canali) nelle vicinanzeHa adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni? SI NOVICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUADistanza dal Deposito/Stabilimento: fino a m 300 da m 300 a km 1 maggiore di km 1Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento: fino a m 3 da m 3 a m 25 più di 25 mSi sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni? SI NOIndicare anni e livello raggiuntoC'E' UN TERZO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA? SI NODESCRIZIONE DEL FABBRICATO 3Anno di realizzazioneStrutture verticaliEs: cemento armatoStruttura del tettoEs: capriate metallicheCoperturaEs: eternitControsoffittatureEs: eraclitN. piani fuori terraSeminterratiSuperficie in piantaSuperficie Totale utileAttività svoltaEs: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2AntisismicoDistanza minima da altri fabbricatoSe disponibile, allegare planimetriaTipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 3Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)? SI NOVengono effettuare lavorazioni SI NODurante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili? SI NOVengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili? SI NOI prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)? SI NOSono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata? SI NOVi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NOVi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NOSono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)? SI NOUn numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio? SI NOOgni quanto viene fatto l’aggiornamento?Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco? SI NOIndicare tutti i corsi d’acqua (lago, stagni, fiumi, torrenti, canali) nelle vicinanzeHa adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni? SI NOVICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUADistanza dal Deposito/Stabilimento: fino a m 300 da m 300 a km 1 maggiore di km 1Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento: fino a m 3 da m 3 a m 25 più di 25 mSi sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni? SI NOIndicare anni e livello raggiuntoINFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO- consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NODICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE