"*" indica i campi obbligatori Passo 1 di 6 0% AZIENDE Incendio fabbricato MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente* Ragione socialePartita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Recapito telefonico*Utilizzo di infiammabili SI NO In impianti di sicurezza SI NO Il ciclo produttivo comprende lavorazioni termiche? SI NO Turni di lavoroIndicare n. di turni e personale presente per turno Esiste un servizio di sorveglianza nelle ore di fermo dell’attività produttiva? SI NO Come è svolto (numero passaggi addetti, punzonatura)? I macchinari funzionano non presidiati durante le ore di fermo dell’attività? SI NO Quali? SI NO Il sito è composto da più fabbricati? SI NO Per le operazioni di lavoro, vengono utilizzati carrelli elevatori o altri mezzi di sollevamento (es. muletti)? SI NO Le operazioni di ricarica vengono svolte all’aperto e/o in ambiente compartimentato e/o adeguatamente ventilato? SI NO Negli ambienti di lavoro, anche in assenza di obblighi dalle norme sulla prevenzione incendi, sono presenti estintori nel rapporto di un estintore ogni 150/200 metri quadri? SI NO Gli estintori vengono regolarmente manutenuti con periodicità tramite l’intervento di personale specializzato? SI NO Esiste contratto con Azienda esterna ove viene specificato il numero di interventi annuali? SI NO Esistono altre attività industriali in zona? SI NO Le stesse sono poste ad almeno 20 metri di distanza? SI NO E’ previsto un piano di emergenza? SI NO L’attività aziendale è costantemente presidiata? Ovvero svolta con turni h24 per 7 gg la settimana? SI NO I VVF più vicini possono intervenire entro 10 minuti (distanza max 5 km)? SI NO Indicare località e distanza in Km. dalla più vicina stazione dei VVFPresidio fisso - Presidio volontario - Comando IDRANTINumero idrantia colonnaesternia muro internia muro esterniE' presente attacco di prelievo per autopompa Vigili del Fuoco? SI NO SISTEMA DI ALIMENTAZIONETubazione antincendio interrata? SI NO Indicare il diametro Ø Tubazione chiusa ad anello? SI NO Come viene alimentata? Acquedotto comunale Riserva idrica ad uso esclusivo antincendio Altro Indicare mc Altro, descrivere Esistono pompe ad uso esclusivo antincendio? SI NO Indicare i seguenti dati:Portata nominalePressione/PrevalenzaAvviamento autom. SI/NOAnno di installazioneElettropompe n. Motopompe n. SPRINKLEREsiste un impianto sprinkler? SI NO Indicare anno di installazione, aree protette e loro superficie RIVELAZIONE DI INCENDIOEsistono dispositivi per la rivelazione di incendio? SI NO Indicare i seguenti dati:Anno di installazioneAree protette e loro superficieTipologia dei rivelatoriDove viene ricevuto il segnale d'allarme?Es. abitazione privata, custode, istituto di sorveglianza, ecc. DEPOSITITipo di materiale stoccato e quantità Modalità di stoccaggio (pallets, scaffalature, pile, ecc.) Altezza di impilamentoSe scaffalature, indicare il numero di ripiani. Sono presenti materiali infiammabili? SI NO max kg Sono presenti merci speciali? SI NO max kg I caricabatteria dei muletti sono posizionati: all’interno dei locali di stoccaggio all’esterno dei locali di stoccaggio SONO PRESENTI STOCCAGGI IN LOCALI SOTTERRANEI? SI NO SINISTRI PRECEDENTI? SI NO Indicare data, tipologia ed entità del danno. DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 1Anno di realizzazione Strutture verticaliEs: cemento armato Struttura del tettoEs: capriate metalliche CoperturaEs: eternit ControsoffittatureEs: eraclit N. piani fuori terra Seminterrati Superficie in pianta Superficie Totale utile Attività svoltaEs: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2 Antisismico Distanza minima da altri fabbricati Se disponibile, allegare planimetriaTipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 1Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)? SI NO Vengono effettuare lavorazioni "a caldo", con presenza di fiamma, uso di forni, trattamenti termici, atmosfere speciali etc? SI NO Durante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili? SI NO Vengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili? SI NO I prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)? SI NO Sono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata? SI NO Vi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NO Vi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NO Sono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)? SI NO Un numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio? SI NO Ogni quanto viene fatto l’aggiornamento? Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco? SI NO Indicare tutti i corsi d’acqua (lago, stagni, fiumi, torrenti, canali) nelle vicinanze Ha adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni? SI NO VICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUADistanza dal Deposito/Stabilimento: fino a m 300 da m 300 a km 1 maggiore di km 1 Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento: fino a m 3 da m 3 a m 25 più di 25 m Si sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni? SI NO Indicare anni e livello raggiunto C'E' UN SECONDO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA? SI NO DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 2Anno di realizzazione Strutture verticaliEs: cemento armato Struttura del tettoEs: capriate metalliche CoperturaEs: eternit ControsoffittatureEs: eraclit N. piani fuori terra Seminterrati Superficie in pianta Superficie Totale utile Attività svoltaEs: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2 Antisismico Distanza minima da altri fabbricato Se disponibile, allegare planimetriaTipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 2Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)? SI NO Vengono effettuare lavorazioni SI NO Durante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili? SI NO Vengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili? SI NO I prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)? SI NO Sono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata? SI NO Vi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NO Vi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NO Sono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)? SI NO Un numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio? SI NO Ogni quanto viene fatto l’aggiornamento? Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco? SI NO Indicare tutti i corsi d’acqua (lago, stagni, fiumi, torrenti, canali) nelle vicinanze Ha adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni? SI NO VICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUADistanza dal Deposito/Stabilimento: fino a m 300 da m 300 a km 1 maggiore di km 1 Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento: fino a m 3 da m 3 a m 25 più di 25 m Si sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni? SI NO Indicare anni e livello raggiunto C'E' UN TERZO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA? SI NO DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 3Anno di realizzazione Strutture verticaliEs: cemento armato Struttura del tettoEs: capriate metalliche CoperturaEs: eternit ControsoffittatureEs: eraclit N. piani fuori terra Seminterrati Superficie in pianta Superficie Totale utile Attività svoltaEs: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2 Antisismico Distanza minima da altri fabbricato Se disponibile, allegare planimetriaTipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 3Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)? SI NO Vengono effettuare lavorazioni SI NO Durante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili? SI NO Vengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili? SI NO I prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)? SI NO Sono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata? SI NO Vi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NO Vi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata? SI NO Sono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)? SI NO Un numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio? SI NO Ogni quanto viene fatto l’aggiornamento? Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco? SI NO Indicare tutti i corsi d’acqua (lago, stagni, fiumi, torrenti, canali) nelle vicinanze Ha adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni? SI NO VICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUADistanza dal Deposito/Stabilimento: fino a m 300 da m 300 a km 1 maggiore di km 1 Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento: fino a m 3 da m 3 a m 25 più di 25 m Si sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni? SI NO Indicare anni e livello raggiunto INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE