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AZIENDE

Incendio fabbricato

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

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campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Ragione sociale
Email*
PEC*
Indirizzo*
Utilizzo di infiammabili
In impianti di sicurezza
Il ciclo produttivo comprende lavorazioni termiche?
Indicare n. di turni e personale presente per turno
Esiste un servizio di sorveglianza nelle ore di fermo dell’attività produttiva?
I macchinari funzionano non presidiati durante le ore di fermo dell’attività?
Quali?
Il sito è composto da più fabbricati?
Per le operazioni di lavoro, vengono utilizzati carrelli elevatori o altri mezzi di sollevamento (es. muletti)?
Le operazioni di ricarica vengono svolte all’aperto e/o in ambiente compartimentato e/o adeguatamente ventilato?
Negli ambienti di lavoro, anche in assenza di obblighi dalle norme sulla prevenzione incendi, sono presenti estintori nel rapporto di un estintore ogni 150/200 metri quadri?
Gli estintori vengono regolarmente manutenuti con periodicità tramite l’intervento di personale specializzato?
Esiste contratto con Azienda esterna ove viene specificato il numero di interventi annuali?
Esistono altre attività industriali in zona?
Le stesse sono poste ad almeno 20 metri di distanza?
E’ previsto un piano di emergenza?
L’attività aziendale è costantemente presidiata? Ovvero svolta con turni h24 per 7 gg la settimana?
I VVF più vicini possono intervenire entro 10 minuti (distanza max 5 km)?
Presidio fisso - Presidio volontario - Comando

IDRANTI
Numero idranti
a colonna
esterni
a muro interni
a muro esterni
E' presente attacco di prelievo per autopompa Vigili del Fuoco?

SISTEMA DI ALIMENTAZIONE
Tubazione antincendio interrata?
Tubazione chiusa ad anello?
Come viene alimentata?
Esistono pompe ad uso esclusivo antincendio?
Indicare i seguenti dati:
Portata nominale
Pressione/Prevalenza
Avviamento autom. SI/NO
Anno di installazione

SPRINKLER
Esiste un impianto sprinkler?

RIVELAZIONE DI INCENDIO
Esistono dispositivi per la rivelazione di incendio?
Indicare i seguenti dati:
Anno di installazione
Aree protette e loro superficie
Tipologia dei rivelatori
Es. abitazione privata, custode, istituto di sorveglianza, ecc.

DEPOSITI
Se scaffalature, indicare il numero di ripiani.
Sono presenti materiali infiammabili?
Sono presenti merci speciali?
I caricabatteria dei muletti sono posizionati:
SONO PRESENTI STOCCAGGI IN LOCALI SOTTERRANEI?
SINISTRI PRECEDENTI?

DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 1
Es: cemento armato
Es: capriate metalliche
Es: eternit
Es: eraclit
Es: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.


DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 1
Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)?
Vengono effettuare lavorazioni "a caldo", con presenza di fiamma, uso di forni, trattamenti termici, atmosfere speciali etc?
Durante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili?
Vengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili?
I prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)?
Sono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata?
Vi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata?
Vi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata?
Sono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)?
Un numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio?
Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco?
Ha adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni?


VICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUA
Distanza dal Deposito/Stabilimento:
Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento:
Si sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni?
C'E' UN SECONDO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA?

DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 2
Es: cemento armato
Es: capriate metalliche
Es: eternit
Es: eraclit
Es: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2
Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.


DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 2
Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)?
Vengono effettuare lavorazioni
Durante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili?
Vengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili?
I prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)?
Sono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata?
Vi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata?
Vi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata?
Sono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)?
Un numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio?
Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco?
Ha adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni?


VICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUA
Distanza dal Deposito/Stabilimento:
Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento:
Si sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni?
C'E' UN TERZO FABBRICATO CHE FA PARTE DELL'AZIENDA?

DESCRIZIONE DEL FABBRICATO 3
Es: cemento armato
Es: capriate metalliche
Es: eternit
Es: eraclit
Es: produzione componenti elettrici p. 1, deposito p. 2
Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.


DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' RELATIVA AL FABBRICATO 3
Le fasi produttive prevedono la presenza e la manipolazione di materiali combustibili (plastica, gomma, tessuti etc)?
Vengono effettuare lavorazioni
Durante le lavorazioni vengono utilizzati gas, o vengono generati vapori/nebbie, infiammabili?
Vengono effettuate operazioni di verniciatura, pulizia, stampa con impiego di sostanze (vernici, inchiostri, solventi) infiammabili?
I prodotti sono confezionati con imballaggi combustibili (carta, cartone, film plastico, materiali di protezione tipo polistirolo etc)?
Sono presenti sensori di incendio nelle aree magazzino e nei locali tecnici con segnalazione in postazione costantemente presidiata?
Vi sono idranti (UNI 70) perimetrali esterni alimentati almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata?
Vi sono manichette interne o esterne (UNI 45) alimentate almeno da acquedotto, o da stazione pompaggio privata?
Sono in uso specifiche procedure di prevenzione (divieto di fumo, divieto uso fiamme libere, pulizia regolare perdite olio etc)?
Un numero di dipendenti, a copertura dei diversi reparti, è addestrato per il primo intervento anticendio?
Esiste valido Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco?
Ha adempiuto a tutti gli obblighi previsti nel D. Lgs. N. 626/1994 e successive modifiche/integrazioni?


VICINANZA A CORSI E A SPECCHI D’ACQUA
Distanza dal Deposito/Stabilimento:
Dislivello tra il pelo libero del corso d’acqua e il piano del Deposito/Stabilimento:
Si sono avute precedenti esondazioni nel corso degli ultimi 15 anni?

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).