"*" indica i campi obbligatori

AZIENDE

Impresa

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

Data*

RIFERIMENTO INTERMEDIARIO

campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario

Contraente*

Ragione sociale

Partita Iva*

Email*

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PEC*

Inserisci email Conferma indirizzo PEC

Indirizzo*

. . . . Nazione

Recapito telefonico*

DATI GENERALI DEL PROPONENTE

Indicare il numero per ciascuna categoria di dipendenti

Dirigenti

Quadri

Impiegati

Operai

Personale a tempo determinato*

* Per personale a tempo determinato si intendono: lavoratori provenienti da imprese di somministrazione di lavoro, lavoratori a progetto, lavoratori con contratto di apprendistato o di inserimento, tirocinanti, altri lavoratori con contratti di lavoro a tempo determinato.

Retribuzioni lorde erogate nell'ultimo anno

Fatturato annuo ultimo esercizio

Fatturato anno in corso (stima)

ATTIVITA' SVOLTA DALL'ASSICURATO

Indicare dettagliatamente

Si tenga presente che l’assicurazione vale anche per i rischi derivanti dalle attività preliminari, complementari, accessorie, commerciali, assistenziali, sportive, ricreative, in qualità di proprietario, conduttore, gestore, committente di quanto forma oggetto dell’attività sopra descritta..

Vengono effettuati lavori di rimozione, posa in opera e manutenzione presso terzi?

solo in Italia

anche all'estero

Precisare in quali paesi

L’azienda è vincolata al rispetto di particolari requisiti normativi (es. Direttiva Seveso, REACH, ecc..)?

Fornire dettagli

Su quanti turni è organizzato il lavoro?

Esistono procedure scritte per la gestione del cambio turno?

Esiste un periodo minimo di sovrapposizione ad ogni cambio turno?

Vengono ceduti lavori in subappalto?

Percentuale di lavori ceduti in subappalto rispetto al fatturato annuo

Quali sono generalmente i lavori ceduti in subappalto?

Che tipo di copertura assicurativa imponete alle ditte subappaltatrici?

Precisare: nessuna oppure i massimali minimi richiesti

Vi rammentiamo che l’esistenza di una polizza contratta dai subappaltatori, in caso di sinistro, può alleggerire notevolmente la Vostra situazione: consigliamo un massimale minimo non inferiore a € 1.000.000,00 per sinistro.

PERSONALE

Esiste un piano formale per il training di tutti i dipendenti?

Quali lavoratori hanno fatto il corso di formazione?

Indicare gli strumenti utilizzati nell’informazione e nella formazione dei Dipendenti

Per i lavoratori temporanei sono stati previsti corsi specifici?

Per i lavoratori extra comunitari o stranieri sono stati previsti corsi specifici sul D.Lsg 81/2008?

Avete procedure documentate per le attività ad alto rischio e/o pericolose?

Avete un piano per le emergenze (incendio, evacuazione, pronto soccorso)?

Esiste una formale procedura di “comportamento” per il Personale (regole e doveri sul comportamento da attuare nei posti di lavoro?

I sistemi di protezione individuale e i dispositivi di protezione generale sono presenti e operativi?

Sono previste norme sanzionatorie per i dipendenti che non osservano le disposizioni in materia di sicurezza?

Periodicità di effettuazione delle visite mediche e dei riscontri diagnostici sui dipendenti (semestrale, annuale, ecc.)

semestrale

annuale

altro (indicare sotto)

Quale è il livello di conflittualità sindacale in fabbrica?

irrilevante

basso

medio

alto

Quanto personale è stato messo in lista di mobilità nell'ultimo anno?

Quanto personale è stato messo in lista di mobilità nel penultimo anno?

Quanto personale è stato licenziato nell'ultimo anno?

Quanto personale è stato licenziato nel penultimo anno?

Che tipo di copertura assicurativa imponete alle ditte o al personale esterno che operano all’interno del vostro stabilimento?

Precisare: nessuna oppure i massimali minimi richiesti

Vi rammentiamo che l’esistenza di una polizza contratta da tali ditte o persone, in caso di sinistro, può alleggerire notevolmente la Vostra situazione: consigliamo un massimale minimo non inferiore a € 1.000.000,00 per sinistro..

CERTIFICAZIONI

Il proponente è certificato ISO?
SI
NO

Indicare il tipo di certificazione

Il proponente ha altre certificazioni (es. HACCP , C.P.I., precisare Ente certificazione, anno della prima certificazione e anno dell’ultimo rinnovo)?
SI
NO

MACCHINE AD ATTREZZATURE, PREVENZIONE E PROTEZIONE

Esistono procedure scritte inerenti all’avviamento e allo spegnimento delle macchine?
SI
NO

I macchinari sono dotati di sistemi di allarme di tipo visivo e acustico?
SI
NO

Esistono procedure scritte relative al controlli preventivi sui dispositivi di sicurezza?
SI
NO

Esiste una manutenzione programmata?
SI
NO

Esiste la cartellonistica di sicurezza sui macchinari conformemente alla direttiva macchine ( D.Lgs 17/2010 es. simboli, pittogrammi facilmente comprensibili) e al D.Lgs 81/2008?
SI
NO

Nell’ambito dell’attività oggetto dell’assicurazione vengono utilizzate macchine ed attrezzature non a norma ai sensi del D. Lgs 17/2010 (Direttiva Macchine: la Direttiva Macchine stabilisce i requisiti essenziali per la salute e la sicurezza relativi alla progettazione e alla costruzione delle macchine al fine di migliorare la sicurezza dei prodotti immessi sul mercato europeo)?
SI
NO

Indicare la percentuale rispetto al totale

Negli ambienti di lavoro, sono affissi cartelli con avvertenze di pericolo o che obbligano l’uso di attrezzature di prevenzione quali, ad esempio, guanti, scarpe di sicurezza, mascherine, occhiali?
SI
NO

PRECEDENTI ASSICURATIVI

La ditta è assicurata per i rischi della Responsabilità Civile Terzi e verso i prestatori di lavoro?
SI
NO

Indicare il nome della Compagnia

La ditta è stata assicurata per i rischi della Responsabilità Civile Terzi e verso i prestatori di lavoro?
SI
NO

Indicare il nome della Compagnia e precisare il motivo dell’annullamento della polizza

PRECEDENTI SINISTRI SEZIONE RCT

Negli ultimi tre anni si sono verificati danni a terzi?
SI
NO

Indicare la data/le date del sinistro/i, la causa, il danno liquidato o l’importo richiesto dal danneggiato, eventuali sinistri messi in riserva e la tipologia di sinistri.
Indicare la causa dettagliatamente, precisando anche se trattasi di danno a Cose e/o Persone

PRECEDENTI SINISTRI SEZIONE RCO

Negli ultimi tre anni si sono verificati infortuni che hanno coinvolto dipendenti?
SI
NO

Indicare la data/le date del sinistro/i, la causa, il danno liquidato o l’importo richiesto, eventuale rivalsa INAIL
Indicare la causa dettagliatamente

precisare il motivo della querela, il danno subito e l’eventuale importo richiesto o liquidato

L’assicurato ha ricevuto, negli ultimi tre anni, dai propri dipendenti querele relativamente ad infortuni sul lavoro?
SI
NO

MASSIMALI RICHIESTI

Massimale R.C.T.

Massimale R.C.O.

GARANZIE AGGIUNTIVE

A - Cessione di lavori in appalto/subappalto - responsabilità da committenza
SI
NO

B - Cessione di lavori in appalto/subappalto - responsabilità dell’Assicurato e degli appaltatori/subappaltatori (valida solo se la tassazione è sul fatturato)
SI
NO

C - Committenza di lavori di trasformazione, costruzione, demolizione e ampliamento di ambienti (ai sensi del D. Lgs. 494/96 e successive modifiche)
SI
NO

D - Danni a condutture ed impianti sotterranei
SI
NO

E - Danni da cedimento o franamento del terreno
SI
NO

F - Malattie professionali (valida solo se compilato correttamente il questionario relativo qui di seguito riportato)
SI
NO

G - Inquinamento accidentale
SI
NO

H - Smercio
SI
NO

I - Responsabilità Civile Postuma (esclusi lavori edili)
SI
NO

J - Danni da circolazione all’interno del perimetro aziendale
SI
NO

MALATTIE PROFESSIONALI (da compilare per l'estensione dell'assicurato RCO

Indicare dettagliatamente le circostanze che negli ultimi cinque anni abbiano dato luogo a denunce per violazione di leggi, regolamenti o norme concernenti la tutela della salute dei prestatori di lavoro

Indicare dettagliatamente circostanze e conseguenze che negli ultimi cinque anni abbiano originato richieste di risarcimento per malattie professionali contratte nello stabilimento
a) da parte di dipendenti soggetti all’ INAIL | b) da parte dell’ INAIL per rivalsa

Vi sono negli stabilimenti impianti o processi produttivi che non sono ancora in regola con quanto stabilito dalle Leggi e dai Regolamenti in vigore?
SI
NO

Stabilimento
Note

La Ditta ha già ricevuto da parte delle autorità od organi competenti richieste di modifiche degli impianti di depurazione nell’interno dei reparti?
SI
NO

Indicare quali

La Ditta ha già ricevuto da parte delle autorità od organi competenti richieste di cessazione o modifica di lavorazioni?
SI
NO

Indicare quali

La Ditta ha già ricevuto da parte delle autorità od organi competenti contestazioni o contravvenzioni per inadeguatezza degli impianti di depurazione?
SI
NO

Indicare quali

Quali sono le malattie professionali che possono verificarsi in rapporto alle lavorazioni svolte?

Per quali malattie professionali vengono pagati i contributi speciali all’ INAIL?

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)

- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
ACCONSENTO

- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:

1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
SI
NO

2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
SI
NO

3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
SI
NO

DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).
PRESA VISIONE