"*" indica i campi obbligatori

 

AZIENDE

Guasti alle macchine

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

GG slash MM slash AAAA
campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Ragione sociale
Email*
PEC*
Indirizzo*

DESCRIZIONE DEL RISCHIO

Comune e sigla Provincia


ESPOSIZIONE DEL BENE AI RISCHI
I macchinari si trovano
I macchinari sono esposti a umidità?
I macchinari sono esposti a temperature alte o basse?
I macchinari sono esposti a gelo/neve?
I macchinari sono esposti a polvere?
I macchinari si trovano in ambienti corrosivi?
Sono presenti sistemi di protezione contro la fulminazione e/o sovratensione elettrica?


CARATTERISTICHE DELLE MACCHINE E DEGLI IMPIANTI

SINISTRI PREGRESSI
Si sono verificati danni ripetitivi alle cose da assicurare?
Si sono verificati precedenti sinistri alle cose da assicurare?
data, descrizione, causa / origine, ammontare dei danni sia diretti che da fermo attività


MANUTENZIONE DELLE MACCHINE/IMPIANTI E RICAMBI

MANUTENZIONE
ORDINARIA effettuata da:
STRAORDINARIA effettuata da:

RICAMBI


ELENCO DELLE MACCHINE E DEGLI IMPIANTI DA ASSICURARE
• Macchina/Impianto 1
descrizione
costruttore
caratteristiche tecniche
anno di costruzione
% di carico/ore di funzionamento
servizio intermittente e/o continuativo
valore a nuovo (da listino) €


• Macchina/Impianto 2
descrizione
costruttore
caratteristiche tecniche
anno di costruzione
% di carico/ore di funzionamento
servizio intermittente e/o continuativo
valore a nuovo (da listino) €


• Macchina/Impianto 3
descrizione
costruttore
caratteristiche tecniche
anno di costruzione
% di carico/ore di funzionamento
servizio intermittente e/o continuativo
valore a nuovo (da listino) €


ALTRE MACCHINE/IMPIANTI DA ASSICURARE?
• Macchina/Impianto 4
descrizione
costruttore
caratteristiche tecniche
anno di costruzione
% di carico/ore di funzionamento
servizio intermittente e/o continuativo
valore a nuovo (da listino) €
ALTRE MACCHINE/IMPIANTI DA ASSICURARE?
• Macchina/Impianto 5
descrizione
costruttore
caratteristiche tecniche
anno di costruzione
% di carico/ore di funzionamento
servizio intermittente e/o continuativo
valore a nuovo (da listino) €


ASSICURAZIONE DANNI INDIRETTI - TIPO DI COPERTURA RICHIESTA

Unità di produzione (copertura prevista di default dal testo di polizza)


Ai fini della copertura ad unità di produzione indicare:


INTERRUZIONI DI ESERCIZIO VERIFICATESI NEGLI ULTIMI 5 ANNI


POSSIBILITÀ DI RIDURRE IL DANNO INDIRETTO


ALTRE ASSICURAZIONI
Incendio
Fenomeno elettrico
Guasto alle macchine


ESTENSIONI DI GARANZIA
Cose ad impiego mobile
Danni da inondazione, allagamento ed impantanamento nelle centrali idroelettriche
Danni ai basamenti
Danni ai fabbricati
Macchine per cantiere - trasporto e trasferimento
Macchine per cantiere - montaggio e smontaggio
Impianti a fune per trasporto pubblico di persone
Costi di demolizione e sgombero
Spese per la ricerca del danno
Deroga alla proporzionale
Copertura automatica
Onorari dei periti
Rinnovo del contratto
- documentazione descrittiva di ogni impianto/macchina da assicurare;
- contratto di manutenzione;
- documentazione per il calcolo del danno indiretto.
Trascina i file qui oppure
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.

    INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
    - consenso obbligatorio*
    Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
    - consensi facoltativi
    Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
    1*
    Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
    2*
    Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
    3*
    Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
    DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
    In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).