"*" indica i campi obbligatori AZIENDE Guasti alle macchine MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente* Ragione socialePartita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Recapito telefonico*DESCRIZIONE DEL RISCHIOUbicazione del rischioComune e sigla Provincia Enti preesistenti nell'arco di 1 km Tipologia di impianto/macchinario Descrizione sommaria del ciclo di produzioneSomma complessiva da assicurareESPOSIZIONE DEL BENE AI RISCHII macchinari si trovano all'interno dell'edificio all'esterno dell'edificio I macchinari sono esposti a umidità? SI NO I macchinari sono esposti a temperature alte o basse? SI NO Fornire dettagli I macchinari sono esposti a gelo/neve? SI NO I macchinari sono esposti a polvere? SI NO I macchinari si trovano in ambienti corrosivi? SI NO Sono presenti sistemi di protezione contro la fulminazione e/o sovratensione elettrica? SI NO CARATTERISTICHE DELLE MACCHINE E DEGLI IMPIANTISINISTRI PREGRESSISi sono verificati danni ripetitivi alle cose da assicurare? SI NO Fornire dettagli Si sono verificati precedenti sinistri alle cose da assicurare? SI NO Fornire dettaglidata, descrizione, causa / origine, ammontare dei danni sia diretti che da fermo attivitàMANUTENZIONE DELLE MACCHINE/IMPIANTI E RICAMBIMANUTENZIONEORDINARIA effettuata da: personale interno all'azienda personale esterno all’azienda STRAORDINARIA effettuata da: personale interno all'azienda personale esterno all’azienda Cadenza e durata Qualifica ed esperienza del personale preposto Eventuali garanzie dei costruttori/fornitori e loro durata Operazioni critiche sulle macchine/frequenza RICAMBIOriginali e non Riserve di magazzino di pezzi strategici Tempi di ricevimento dei ricambi strategici non presenti in magazzino ELENCO DELLE MACCHINE E DEGLI IMPIANTI DA ASSICURARE • Macchina/Impianto 1descrizionecostruttorecaratteristiche tecnicheanno di costruzione% di carico/ore di funzionamentoservizio intermittente e/o continuativovalore a nuovo (da listino) €• Macchina/Impianto 2descrizionecostruttorecaratteristiche tecnicheanno di costruzione% di carico/ore di funzionamentoservizio intermittente e/o continuativovalore a nuovo (da listino) €• Macchina/Impianto 3descrizionecostruttorecaratteristiche tecnicheanno di costruzione% di carico/ore di funzionamentoservizio intermittente e/o continuativovalore a nuovo (da listino) €ALTRE MACCHINE/IMPIANTI DA ASSICURARE? SI NO • Macchina/Impianto 4descrizionecostruttorecaratteristiche tecnicheanno di costruzione% di carico/ore di funzionamentoservizio intermittente e/o continuativovalore a nuovo (da listino) €ALTRE MACCHINE/IMPIANTI DA ASSICURARE? SI NO • Macchina/Impianto 5descrizionecostruttorecaratteristiche tecnicheanno di costruzione% di carico/ore di funzionamentoservizio intermittente e/o continuativovalore a nuovo (da listino) €ASSICURAZIONE DANNI INDIRETTI - TIPO DI COPERTURA RICHIESTAUnità di produzione (copertura prevista di default dal testo di polizza)Ai fini della copertura ad unità di produzione indicare:Massima Misura Unitaria di Indennizzo (massimo prezzo di vendita dell’energia prodotta) Energia prodotta in un anno INTERRUZIONI DI ESERCIZIO VERIFICATESI NEGLI ULTIMI 5 ANNIDurata e descrizioneMacchina/Impianto che ha determinato l’interruzione di attività Causa del danno Misure adottate per evitare il ripetersi del danno POSSIBILITÀ DI RIDURRE IL DANNO INDIRETTONoleggio di altre macchine Esistenza macchine di riserva Tempo previsto per il completo rimpiazzo dei macchinari principali ALTRE ASSICURAZIONIIncendio SI NO Fenomeno elettrico SI NO Guasto alle macchine SI NO PARTE ESTENSIONI DI GARANZIACose ad impiego mobile SI NO Danni da inondazione, allagamento ed impantanamento nelle centrali idroelettriche SI NO Danni ai basamenti SI NO Danni ai fabbricati SI NO Macchine per cantiere - trasporto e trasferimento SI NO Macchine per cantiere - montaggio e smontaggio SI NO Impianti a fune per trasporto pubblico di persone SI NO Costi di demolizione e sgombero SI NO Spese per la ricerca del danno SI NO Deroga alla proporzionale SI NO Copertura automatica SI NO Onorari dei periti SI NO Rinnovo del contratto SI NO SI PREGA DI ALLEGARE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE TECNICA:- documentazione descrittiva di ogni impianto/macchina da assicurare;- contratto di manutenzione;- documentazione per il calcolo del danno indiretto. Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB. INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE