"*" indica i campi obbligatori AZIENDE Elettronica MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente* Ragione socialePartita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Recapito telefonico*DURATA DELL'ASSICURAZIONEdalle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA PRECEDENTI SINISTRINegli ultimi 3 anni si sono verificati sinistri? SI NO Indicare le cause incendio furto danni da acqua fenomeno elettrico altro, specificare specificare ALTRE ASSICURAZIONISono in corso altre coperture assicurative a copertura degli stessi rischi durante il periodo di assicurazione della polizza? SI NO Indicare gli estremitipologia di contrattocompagnian. Polizza Add RemoveUBICAZIONE DEL RISCHIOZona urbana periferica industriale isolata Piano interrato piano terra ultimo altro piano Portineria permanente 24h feriali diurni feriali non presente Mezzi di chiusura ordinari porta blindata porta/finestre blind. inferriate Presenza personale 3 turni 7gg 3 turni 5gg orario d'ufficio Vigilanza 3 turni 7gg ronda 24h ronda notturna non presente Impianto antifurto SI SI con combinatore telefonico Impianto antincendio automatico con rivelatori di fumo estintori a mano CONTRATTO DI MANUTENZIONEAnnuale SI NO Garanzia del fornitore operante SI NO Previsto per tutte le apparecchiature SI NO ENTI DA ASSICURAREHardware danni alle cose - Enti impiego fisso e mobileGli Enti Assicurandi sono di proprietà? SI NO a noleggio in leasing in uso noleggiati a terzi se noleggiati a terzi, in che forma? comodato uso gratuito subnoleggio locazione operativa CARATTERISTICHE DELL’UBICAZIONE DEL RISCHIO DELL’ENTE ASSICURANDOUBICAZIONEL’Ente assicurando è ubicato presso la medesima ubicazione del rischio indicata sopra? SI NO riportare informazioni dell’ubicazione, come richieste sopra:IMPIANTO DI CONDIZIONAMENTOEsiste un impianto di condizionamento? SI NO Serve tutto l'edificio? SI NO Esiste un doppio impianto di condizionamento che si attiva in caso di malfunzionamento dell’impianto principale? SI NO Esiste un impianto d’allarme che disattivi l’impianto di condizionamento in caso di malfunzionamento? SI NO Esiste un sistema di allarme (anche tramite invio sms) che segnali malfunzionamenti dell’impianto? SI NO IMPIANTO ANTINCENDIOEsiste un sistema di rilevazione fumi? SI NO Esiste un impianto di spegnimento automatico? SI NO IMPIANTO ELETTRICOEsistono più linee (2 o più) di fornitura di energia elettrica? SI NO Esiste un impianto di autoproduzione di energia elettrica in caso di emergenza? SI NO Esiste un gruppo di continuità per l’alimentazione degli Enti assicurandi? SI NO ENTI A IMPIEGO FISSOdescrizione degli Enti assicurandiSerial Number (se disponibile)valore a nuovo unitario (€) Add RemoveIn caso di elevata numerosità indicare le informazioni per gruppi omogenei Descrizione del gruppo degli Enti assicurandiMassimo valore a nuovo unitarioAPPARECCHIATURE POST-PRODUZIONE A IMPIEGO FISSOdescrizione degli Enti assicurandiSerial Number (se disponibile) Add RemoveENTI E APPARECCHIATURE A IMPIEGO MOBILEdescrizione degli Enti assicurandiquantitàvalore a nuovo unitario (€) Add RemoveL’utilizzo avviene anche tramite installazione fissa su veicolo? SI NO Indicare tipo e targa È presente il brand aziendale? SI NO Valore massimo per singolo veicoloNumero degli eventi su base annua ESTENSIONE TERRITORIALE Italia, RSM e CV Italia e Paesi UE Mondo intero con esclusione di USA, Canada e Messico Valore complessivo di rimpiazzo a nuovoHARDWARE DANNI ALLE COSE – ESTENSIONI DI GARANZIAConduttori esterni SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoProgrammi in licenza d'uso SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoScioperi e sommosse SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoGuasti cagionati dai ladri SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoCosti di scavo SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoSpese di demolizione e sgombero SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoCose in deposito e giacenza SI NO Indicare la somma assicurata / Limite di IndennizzoSUPPORTI E RICOSTITUZIONE DEI DATI (PRA)Backup su: programmi sistemi operativi dati Con quale frequenza giornaliera settimanale mensile/oltre Dove vengono conservate le copie di backup in armadi blindati su scaffali altro Verifica archivio SI NO solo in caso di anomalie regolarmente Somma assicurataRICONFIGURAZIONE SISTEMI OPERATIVI E PROGRAMMI (PRA)L’utilizzo del software è legato al singolo Ente assicurando? SI NO Somma assicurataMAGGIORI COSTI (PRA) Periodo di indennizzo 1 mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi Limite di indennizzo giornalieroLa somma assicurata è calcolata in funzione del limite di indennizzo giornaliero per il periodo prescelto. Esiste un formale documento relativo ai piani di emergenza? SI NO Esiste un contratto con un fornitore che preveda un’immediata fornitura di apparecchi sostituivi in grado di far ripartire l’attività in breve periodo (max 3 gg)? SI NO Nel business continuity plan si ipotizza la ripresa dell’attività lavorativa: in 1 settimana da 1 a 2 settimane in oltre 2 settimane INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE