"*" indica i campi obbligatori AZIENDE E.A.R. Erection All Risk MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente* Ragione socialePartita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Recapito telefonico*Il committente è un Ente Pubblico? SI NO Appaltatore / Esecutore dei lavori Subappaltatori Progettisti Luogo di esecuzione delle opere* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Eventuali coordinate GPS DESCRIZIONE DELLE OPEREImpianto da montare Principali caratteristiche tecniche Destinazione d'uso Opere civili DURATA DELL'ASSICURAZIONEDurata del montaggiodalle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA alle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA Durata del collaudodalle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA alle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA SOMME ASSICURATEDANNI ALLE COSEOpere ed impianti permanenti e temporanei compresi materiali ed impianti forniti dal committentesuddivisi come segue:• opere civili• macchinari e impianti• costi di montaggio• costi di trasporto e dogana• costi di demolizione e di sgombero• opere e impianti preesistenti• Macchinario ed attrezzature di cantiere, compresi baraccamenti, il tutto di proprietà dell’assicurato o di cui egli debba rispondere• altro, indicareIndicare RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI Limite di indennizzoper ciascun sinistroLimite di indennizzoin aggregato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza ALOP (ADVANCED LOSS OF PROFITCosti fissiQuota interessiQuota CapitaleTotale somma assicurataProfitto lordoSi prega di allegare piano finanziarioTipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.ALTRE ASSICURAZIONISono in corso altre coperture assicurative a copertura degli stessi rischi durante il periodo di assicurazione della polizza EAR?danni alle cose, responsabilità civile verso terzi, ecc. SI NO Indicare gli estremicompagnian. Polizzamassimale RCT Add RemoveDATI TECNICI OPEREL’appaltatore ha esperienza nel tipo e metodi di lavori previsti? SI NO Elencare analoghe ed importanti opere realizzate dall’appaltatore in passatodescrizione, località, anno realizzazione, importo lavoriPer simili impianti / opere eseguite dall’appaltatore, si sono verificati sinistri? SI NO Fornire di seguito una breve descrizioneLa macchina o l’impianto da montare sono considerati di normale costruzione o prototipo per la concezione, la potenzialità o il tipo di materiale impiegato? SI NO All’inizio dei lavori di montaggio, le eventuali opere civili sono già state ultimate? SI NO Nel caso in cui sia richiesta copertura assicurativa di impianti o di opere preesistenti, anche di proprietà di terzi, fornire una descrizione dettagliatatipo, destinazione d’uso, statoIn caso di ampliamento o modifiche di impianti ed opere preesistenti, indicare elenco dei lavoriSono previsti interventi su strutture portanti? SI NO fornire dettagli Sono previsti interventi su fondazioni? SI NO fornire dettagli Durante i lavori, l’attività dell’impianto prosegue? SI NO SUBAPPALTOLavori e relativi importi eseguiti dai subappaltatoritipologia lavoriimporto (€) Add RemoveCORSI D'ACQUAIndicare nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle opere, dei più vicini corsi d’acqua, laghi o marenomedistanza minimadislivello Add RemoveSi sono mai verificate alluvioni od inondazioni nella zona? SI NO Indicare le criticità eventualmente emerse e le soluzioni applicateCARATTERIZZAZIONE CLIMATICALe caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano criticità? SI NO Indicare le criticità eventualmente emerse e le soluzioni applicatePREVENZIONE INCENDIEsistono particolari pericoli di incendio, esplosione e/o scoppio? SI NO fornire dettagli Indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previsteSORVEGLIANZA DEL CANTIEREIndicare le misure di protezione e sorveglianza del cantiere previstecontrolli in orari lavorativi ed extra lavorativiALTROPrecisare la presenza di eventuali altri rischiRESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI FABBRICATI ED IMPIANTI ADIACENTI Descrizione dei fabbricati ed impianti adiacenti e loro destinazione d’uso durante il periodo assicurato(età, valore, stato di conservazione,…)Distanza minima dall’area di cantiere m Gli edifici sono in aderenza? SI NO MISURE DI SICUREZZAMisure di sicurezza e di prevenzione adottate nel luogo di esecuzione delle opereESTENSIONI DI GARANZIERischi di progettazione (LEG 2) SI NO Rischi di progettazione (LEG 3) SI NO Scioperi, sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio SI NO Manutenzione SI NO Manutenzione estesa SI NO Maggiori costi per lavoro straordinario, notturno, festivo, trasporti celeri SI NO Pluralità di assicurati - Responsabilità civile incrociata SI NO Rimozione, franamento e cedimento del terreno SI NO Cavi e condutture sotterranee SI NO SI PREGA DI ALLEGARE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE TECNICA:- relazione geologica / relazione geotecnica;- contratto d'appalto;- progetto esecutivo;- relazione tecnica descrittiva delle opere / progetto esecutivo;- cronoprogramma delle opere;- elaborati grafici: piante, sezioni, prospettive delle opere, nonché planimetria del cantiere e zone circostanti, particolare costruttivo elenco macchinari e attrezzature da cantiere. Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB. INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE