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AZIENDE

E.A.R. Erection All Risk

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Ragione sociale
Email*
PEC*
Indirizzo*
Il committente è un Ente Pubblico?
Luogo di esecuzione delle opere*

DESCRIZIONE DELLE OPERE


DURATA DELL'ASSICURAZIONE

Durata del montaggio

Durata del collaudo


SOMME ASSICURATE


DANNI ALLE COSE
suddivisi come segue:

RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI
per ciascun sinistro
in aggregato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza

ALOP (ADVANCED LOSS OF PROFIT
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.


ALTRE ASSICURAZIONI

Sono in corso altre coperture assicurative a copertura degli stessi rischi durante il periodo di assicurazione della polizza EAR?
danni alle cose, responsabilità civile verso terzi, ecc.
Indicare gli estremi
compagnia
n. Polizza
massimale RCT
 


DATI TECNICI OPERE

L’appaltatore ha esperienza nel tipo e metodi di lavori previsti?
descrizione, località, anno realizzazione, importo lavori
Per simili impianti / opere eseguite dall’appaltatore, si sono verificati sinistri?
La macchina o l’impianto da montare sono considerati di normale costruzione o prototipo per la concezione, la potenzialità o il tipo di materiale impiegato?
All’inizio dei lavori di montaggio, le eventuali opere civili sono già state ultimate?
tipo, destinazione d’uso, stato
Sono previsti interventi su strutture portanti?
Sono previsti interventi su fondazioni?
Durante i lavori, l’attività dell’impianto prosegue?

SUBAPPALTO
Lavori e relativi importi eseguiti dai subappaltatori
tipologia lavori
importo (€)
 

CORSI D'ACQUA
Indicare nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle opere, dei più vicini corsi d’acqua, laghi o mare
nome
distanza minima
dislivello
 
Si sono mai verificate alluvioni od inondazioni nella zona?

CARATTERIZZAZIONE CLIMATICA
Le caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano criticità?

PREVENZIONE INCENDI
Esistono particolari pericoli di incendio, esplosione e/o scoppio?

SORVEGLIANZA DEL CANTIERE
controlli in orari lavorativi ed extra lavorativi

ALTRO


RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI


FABBRICATI ED IMPIANTI ADIACENTI
(età, valore, stato di conservazione,…)
Gli edifici sono in aderenza?

MISURE DI SICUREZZA

ESTENSIONI DI GARANZIE

Rischi di progettazione (LEG 2)
Rischi di progettazione (LEG 3)
Scioperi, sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio
Manutenzione
Manutenzione estesa
Maggiori costi per lavoro straordinario, notturno, festivo, trasporti celeri
Pluralità di assicurati - Responsabilità civile incrociata
Rimozione, franamento e cedimento del terreno
Cavi e condutture sotterranee
- relazione geologica / relazione geotecnica;
- contratto d'appalto;
- progetto esecutivo;
- relazione tecnica descrittiva delle opere / progetto esecutivo;
- cronoprogramma delle opere;
- elaborati grafici: piante, sezioni, prospettive delle opere, nonché planimetria del cantiere e zone circostanti, particolare costruttivo elenco macchinari e attrezzature da cantiere.
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    INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
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    Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
    - consensi facoltativi
    Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
    1*
    Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
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    3*
    Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
    DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
    In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).