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AZIENDE

D&O valido per aziende

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

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* la voce denominata TOTALE ATTIVO rilevabile nello Stato Patrimoniale dell’ultimo bilancio approvato della SOCIETÀ. Nel caso la SOCIETÀ non disponga di un bilancio, per TOTALE ATTIVO si intende il totale delle entrate rilevabile dal rendiconto economico o dichiarazione Irap relativo/a all’esercizio chiuso. In caso di SOCIETÀ neo costituita per TOTALE ATTIVO si intende il totale delle entrate rilevabile dal rendiconto finanziario previsionale. Nel caso in cui la SOCIETÀ abbia CONTROLLATE e/o SOCIETÀ ESTERNE, per TOTALE ATTIVO si intende il valore rilevabile nell’ultimo bilancio consolidato della SOCIETÀ. Nel caso la SOCIETÀ non disponga di un bilancio consolidato, per TOTALE ATTIVO si intende la sommatoria dei TOTALI ATTIVI della SOCIETÀ, delle CONTROLLATE e delle SOCIETÀ ESTERNE, se presenti.
Esiste altra polizza che copre in tutto o in parte i rischi oggetto del contratto di assicurazione a cui si riferisce il presente modulo?
La Società è partecipata da Enti Pubblici?
E' richiesta l’estensione alla responsabilità amministrativa e/o amministrativo contabile - colpa grave?
La società è costituita da meno di 12 mesi?

ATTENZIONE: nel caso di risposta “Non Confermo” anche ad una sola delle dichiarazioni che seguono si prega di far compilare la Proposta di Assicurazione tailor made e di sottoporla a DUAL Italia S.p.A. che valuterà l’assumibilità del rischio.
La SOCIETÀ, le CONTROLLATE e/o le SOCIETÀ ESTERNE NON detengono partecipazioni in CONTROLLATE e/o in SOCIETÀ ESTERNE con sedi in USA e Canada.
Nell’ultimo bilancio approvato della SOCIETÀ, delle CONTROLLATE e/o delle SOCIETÀ ESTERNE NON è indicato un risultato negativo (dopo le imposte) eccedente il 25% del Patrimonio Netto.
NON vi sono titoli della SOCIETÀ, delle CONTROLLATE e/o delle SOCIETÀ ESTERNE negoziati in mercati regolamentati.
NON sono mai state avanzate RICHIESTE DI RISARCIMENTO, anche in materia di diritto del lavoro, nei confronti della SOCIETÀ, delle CONTROLLATE, delle SOCIETÀ ESTERNE e/o dei SOGGETTI ASSICURATI.
I SOGGETTI ASSICURATI NON sono mai stati sottoposti a procedimenti penali nell’ambito dello svolgimento di incarichi aziendali.
Con riferimento ai SOGGETTI ASSICURATI, alla SOCIETÀ, alle CONTROLLATE e/o alle SOCIETÀ ESTERNE NON si è a conoscenza di fatti e/o CIRCOSTANZE che potrebbero dare luogo a RICHIESTE DI RISARCIMENTO o a procedimenti penali anche in materia di diritto del lavoro.
La SOCIETÀ, le CONTROLLATE e/o le SOCIETÀ ESTERNE NON hanno mai subito una PERDITA FINANZIARIA DIRETTA in seguito ad un ATTO DI INFEDELTÀ commesso da DIPENDENTI.
La SOCIETÀ, le CONTROLLATE e/o le SOCIETÀ ESTERNE NON sono mai state sottoposte ad accertamenti e/o indagini ufficiali da parte di Autorità Competenti (es. Agenzia delle Entrate, Guardia di Finanza, Agenzia delle Dogane, Direzione Territoriale del Lavoro, INPS, INAIL) il cui esito abbia comportato un esborso.
NON sono mai occorsi infortuni, o qualsivoglia DANNO MATERIALE o DANNO CORPORALE, che potrebbero dare luogo a, e/o che abbiano comportato RICHIESTE DI RISARCIMENTO nei confronti dei SOGGETTI ASSICURATI, della SOCIETÀ, delle CONTROLLATE e/o delle SOCIETÀ ESTERNE.
Indicare l'opzione di FRANCHIGIA* desiderata in riferimento alle garanzie di cui all'estensione alla COPERTURA DELLA SOCIETA'
* In caso di FRANCHIGIA € 2.500,00 il premio annuo lordo è scontato del 10% | * In caso di FRANCHIGIA € 5.000,00 il premio annuo lordo è scontato del 15%
Indicare il massimale desiderato:

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
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Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
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Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).