"*" indica i campi obbligatori AZIENDEC.P.E. Attrezzature da cantiereMODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* RIFERIMENTO INTERMEDIARIOcampo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente*Ragione socialePartita Iva*Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaeSwatiniEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleItaliaJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Nazione Recapito telefonico*CARATTERISTICHE DELLE ATTREZZATURELe attrezzature da assicurare sono prese a noleggio o in affitto (tutte o in parte)? SI NOIndicare il nominativo e il domicilio del proprietarioLe attrezzature da assicurare sono date a noleggio a terzi? SI NOIndicare tipologia di noleggio a caldo a freddoLe attrezzature sono esposte a rischi particolari come:- fuoco, scoppio, fonti di calore SI NO- tempeste, cicloni SI NO- frane SI NO- neve SI NO- terremoto, eruzione vulcanica, tsunami SI NO- allagamento, inondazione SI NO- brillamento di mine SI NO- uso sotterraneo SI NO- uso in mare SI NO- uso in ambito petrolifero SI NOEventuali specificazioniPrevalente destinazione d’uso delle attrezzatureELENCO DELLE ATTREZZATURE DA ASSICURARESi prega di fornire una descrizione completa di tutte le attrezzature. La somma assicurata deve corrispondere al valore a nuovo di un’altra macchina dello stesso tipo e capacità includendo le spese di trasporto, dogana e montaggio.• Attrezzatura 1tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzo• Attrezzatura 2tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzo• Attrezzatura 3tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzo• Attrezzatura 4tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzoALTRE ATTREZZATURE DA ASSICURARE? SI NO• Attrezzatura 5tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzoALTRE ATTREZZATURE DA ASSICURARE? SI NO• Attrezzatura 6tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzoALTRE ATTREZZATURE DA ASSICURARE? SI NO• Attrezzatura 7tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzoALTRE ATTREZZATURE DA ASSICURARE? SI NO• Attrezzatura 8tipologiadescrizionemarca e modelloanno di costruzionen. matricola, n. telaio, n. targavalore a nuovotipo di utilizzoALTRE ASSICURAZIONILe attrezzature sono già state assicurate in passato? SI NOCon quale assicuratore?Le attrezzature hanno subito danni negli ultimi tre anni? SI NOFornire dettagliESTENSIONI DI GARANZIAScioperi, sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio SI NOCosti di demolizione e sgombero SI NOOperazioni di montaggio e smontaggio SI NOCopertura delle spese addizionali per lavoro straordinario, notturno, festivo, trasporti celeri SI NODeroga alla proporzionale SI NOCopertura automatica SI NOInformazioni addizionaliINFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO- consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NODICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE