"*" indica i campi obbligatori AZIENDE Car e decennale postuma MODULO DI PROPOSTAQuestionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa. AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile. I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.Data* GG slash MM slash AAAA RIFERIMENTO INTERMEDIARIO campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediarioContraente* Ragione socialePartita Iva* Email* Inserisci email Conferma email PEC* Inserisci email Conferma indirizzo PEC Indirizzo* . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Recapito telefonico*Per la proposta di polizza "Tutti i Rischi" di esecuzione inerente a: edifici civili sottopassi impianti capannoni dighe piste di decollo strade pontili macchinari ferrovie lavori portuali opere idrauliche ponti canali condutture in genere viadotti fognature opere in carpenteria metallica gallerie naturali acquedotti opere di ingegneria civile gallerie artificiali gasdotti Il committente è un Ente Pubblico? SI NO Mandatario / Capocommessa Appaltatore Progettisti Direttore dei lavori Descrizione dettagliata dell’opera o impianto e suo uso:DURATA, DECORRENZA E SCADENZA DELL'ASSICURAZIONEDurata prevista per i lavori (compreso collaudo) indicare anni, mesi, giornidalle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA alle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA Periodo seguente di manutenzione indicaredalle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA alle ore 24 del: GG slash MM slash AAAA Luogo di esecuzione dei lavori: altamente urbanizzato mediamente urbanizzato scarsamente urbanizzato Indirizzo . . . . AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione DANNI ALLE COSEImporto aggiudicazione lavori (e costo dei materiali se forniti dal committente) o prezzo stimato dell’opera al termine dei lavori o prezzo della fornitura:suddivisi come segue:• scavi e movimenti terra• fondazioni, muri di contenimento, strutture portanti• pareti• impianti• altroLavori in subappalto SI NO Pregasi compilare la tabella seguentesubappaltatorelavoro subappaltatoprezzo subappaltatodurata subappaltoAssicurazione di opere (ed impianti) preesistenti sulle quali o nelle quali si eseguono i lavori SI NO Massimale da assicurare, per l’intera durata dei lavoriIndicare anche il valore - indicativo - dell’opera o impianto preesistente, dedotto il degrado per uso e vetustà (prima dell’inizio dei lavori)Assicurazione di spese di demolizione e sgombero delle opere/impianti sinistrati e, se assicurati, del macchinario, baraccamenti e attrezzature di cantiere SI NO Massimale da assicurare, per l’intera durata dei lavoriAssicurazione di macchinario, baraccamenti e attrezzature di cantiere SI NO Indicare:numero d'ordineanno di costruzionevalore da assicurare (costo rimpiazzo a nuovo)n. Enti, descrizionetipo, marca, modello, matricola/targa) RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZIAssicurazione dei danni di responsabilità civile verso Terzi SI NO Massimale da assicurare, per tutti i sinistri che possono verificarsi nel corso dell’assicurazione Assicurazioni in corso per gli enti e i rischi da garantire SI NO Indicare:Societàn.polizza/agenziaenti assicuratisomme garantitegaranzie prestatescadenzaESTENSIONI DI GARANZIAErrori di progetto e calcolo (LEG 2) SI NO Scioperi e sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio SI NO Copertura manutenzione in forma “a visite” SI NO Copertura manutenzione in forma “estesa” SI NO Copertura delle spese addizionali per lavoro straordinario, notturno, festivo, trasporti celeri SI NO Maggiori costi per trasporto aereo SI NO Copertura della responsabilità civile incrociata SI NO Vibrazione, rimozione, franamento e cedimento di terreno SI NO Cavi e condutture sotterranee SI NO DATI TECNICICaratteristiche della zona dei lavoriA) E’ stata soggetta a terremoti di intensità eguale o superiore all’VIII grado della scala Mercalli, negli ultimi 100 anni? SI NO Precisare comunque la sismicità: zona sismica…Precisare comunque la sismicità: zona sismica… B) E’ stata soggetta ad alluvioni o inondazioni negli ultimi 50 anni? SI NO Precisare comunque il nome e la distanza dal cantiere di fiumi e/o laghi della zona:Precisare comunque il nome e la distanza dal cantiere di fiumi e/o laghi della zona: C) E’ stata soggetta a mareggiate di intensità superiore a forza 8 negli ultimi 20 anni? SI NO Precisare, qualora il cantiere si trovi in località marina, la distanza dal mare:Precisare, qualora il cantiere si trovi in località marina, la distanza dal mare: D) E’ stata soggetta a venti non sporadici con velocità superiore a 54 nodi (circa 100 Km/h) negli ultimi 10 anni? SI NO E) E’ stata soggetta a fenomeni franosi negli ultimi 10 anni? SI NO Scavi SI NO Larghezza, lunghezza e profondità massima di scavoAltezza massima se trattasi di galleriaLunghezza complessiva dei tratti in cui la quota dello scavo è inferiore alla quota della falda freatica e natura del sottosuolo Attraversamenti previsti SI NO Indicare quali stradali ferroviari fluviali altri, indicare indicare attraversamenti Condutture e impianti sotterranei che possono essere interessati dai lavori SI NO Indicare quali linee elettriche/telefoniche fognature/acquedotti oleodotto/gasdotti altre condutture e impianti sotterranei, indicare indicare Opere (o impianti) previste in prossimità ad altre opere (o impianti) o in aderenza a queste, escluse quelle sulle quali o nelle quali si eseguono i lavori SI NO Indicare quali oltre 5 m e a meno di 30 m a meno di 5 m in aderenza Indicare anche:nome proprietarion. civicotipo di struttura portantestato d'uso periodico di costruzione (indicativo)valore indicativo (area esclusa) FONDAZIONI DA REALIZZARESuperficiali platee plinti travi rovesce altro, indicare Indicare altre strutture superficiali Profonde diaframmi con betonite plinti travi rovesce a pozzo con palificazioni battute trivellate altro, indicare Indicare altre strutture profonde STRUTTURE PORTANTI DA REALIZZARE cemento armato cemento armato precompresso in strutture orizzontali cemento armato precompresso in altre strutture altre, indicare Indicare altre strutture portanti Luci, fino a m Caratteristiche e dimensioni massime dell’opera (o impianto):n. piani fuori terrasuperficie copertaaltezza max f. terran. piani interraticubaturaprofondità maxlarghezzalunghezzaINTERVENTI SPECIALI sottofondazioni sottomurazioni consolidamenti demolizioni impermeabilizzazioni interventi su strutture portanti dell'opera da ristrutturare ampliamenti lavori su beni artistici diaframmi ed opere tirantanti altri, indicare Indicare altri interventi speciali Indicare il tipo di struttura preesistente Indicare l’anno o il periodo di costruzione dell’opera preesistente Uso di esplosivi SI NO Indicarea quale scoporaggio di volata maxvicinanze danneggiabiliTipo di collaudo e durataper impianti e macchinari prove in bianco prove con induzione di materie prime prove a caldo altre, indicare L’opera o l’impianto si discosta dalla norma per la concezione, il tipo di materiali impiegati, le altre caratteristiche? SI NO Indicare gli scostamenti Misure previste per le cose da assicurare: A) di prevenzione ed estinzione incendio B) di protezione e sorveglianza Danni sofferti in precedenza nel triennio trascorso, per i rischi da garantire SI NO Indicare la data dell’evento, descrizione/causa, enti colpiti, ammontare del danno, società di Assicurazioni (se assicurato), n. Polizza/AgenziaNOTEIndicare le fasi più problematiche dei lavori; particolari pericoli; ecc.Considerato il tipo d’opera e suo uso, SI PREGA DI ALLEGARE, per un’oggettiva valutazione del rischio, copia di:a) lettera di aggiudicazione lavori;b) relazione geologica e relazione geotecnica;c) progetto esecutivo;d) capitolato e/o contratto d’appalto con indicazione degli obblighi assicurativi;e) planimetria, disegni costruttivi, sezione tipo, profili longitudinali;f) documentazione fotografica delle opere ed impianti preesistenti;g) cronoprogramma delle opere;h) elenco dei macchinari e delle attrezzature di cantiere. Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB. INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)- consenso obbligatorio*Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati. ACCONSENTO - consensi facoltativi Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:1*Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO 2*Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale. SI NO 3*Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico. SI NO DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/). PRESA VISIONE