"*" indica i campi obbligatori

 

AZIENDE

Car e decennale postuma

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

GG slash MM slash AAAA
campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Ragione sociale
Email*
PEC*
Indirizzo*
Per la proposta di polizza "Tutti i Rischi" di esecuzione inerente a:
Il committente è un Ente Pubblico?

DURATA, DECORRENZA E SCADENZA DELL'ASSICURAZIONE

Durata prevista per i lavori (compreso collaudo) indicare anni, mesi, giorni
GG slash MM slash AAAA
GG slash MM slash AAAA

Periodo seguente di manutenzione indicare
GG slash MM slash AAAA
GG slash MM slash AAAA

Luogo di esecuzione dei lavori:
Indirizzo

DANNI ALLE COSE
suddivisi come segue:

Lavori in subappalto
Pregasi compilare la tabella seguente
subappaltatore
lavoro subappaltato
prezzo subappaltato
durata subappalto

Assicurazione di opere (ed impianti) preesistenti sulle quali o nelle quali si eseguono i lavori

Assicurazione di spese di demolizione e sgombero delle opere/impianti sinistrati e, se assicurati, del macchinario, baraccamenti e attrezzature di cantiere

Assicurazione di macchinario, baraccamenti e attrezzature di cantiere
Indicare:
numero d'ordine
anno di costruzione
valore da assicurare (costo rimpiazzo a nuovo)
tipo, marca, modello, matricola/targa)

RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI
Assicurazione dei danni di responsabilità civile verso Terzi
Assicurazioni in corso per gli enti e i rischi da garantire
Indicare:
Società
n.polizza/agenzia
enti assicurati
somme garantite
garanzie prestate
scadenza

ESTENSIONI DI GARANZIA
Errori di progetto e calcolo (LEG 2)
Scioperi e sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio
Copertura manutenzione in forma “a visite”
Copertura manutenzione in forma “estesa”
Copertura delle spese addizionali per lavoro straordinario, notturno, festivo, trasporti celeri
Maggiori costi per trasporto aereo
Copertura della responsabilità civile incrociata
Vibrazione, rimozione, franamento e cedimento di terreno
Cavi e condutture sotterranee

DATI TECNICI

Caratteristiche della zona dei lavori
A) E’ stata soggetta a terremoti di intensità eguale o superiore all’VIII grado della scala Mercalli, negli ultimi 100 anni?
Precisare comunque la sismicità: zona sismica…
B) E’ stata soggetta ad alluvioni o inondazioni negli ultimi 50 anni?
Precisare comunque il nome e la distanza dal cantiere di fiumi e/o laghi della zona:
C) E’ stata soggetta a mareggiate di intensità superiore a forza 8 negli ultimi 20 anni?
Precisare, qualora il cantiere si trovi in località marina, la distanza dal mare:
D) E’ stata soggetta a venti non sporadici con velocità superiore a 54 nodi (circa 100 Km/h) negli ultimi 10 anni?
E) E’ stata soggetta a fenomeni franosi negli ultimi 10 anni?

Scavi
Larghezza, lunghezza e profondità massima di scavo
Altezza massima se trattasi di galleria
Attraversamenti previsti
Indicare quali
Condutture e impianti sotterranei che possono essere interessati dai lavori
Indicare quali
Opere (o impianti) previste in prossimità ad altre opere (o impianti) o in aderenza a queste, escluse quelle sulle quali o nelle quali si eseguono i lavori
Indicare quali
Indicare anche:
nome proprietario
n. civico
tipo di struttura portante
stato d'uso periodico di costruzione (indicativo)

FONDAZIONI DA REALIZZARE
Superficiali
Profonde
STRUTTURE PORTANTI DA REALIZZARE

Caratteristiche e dimensioni massime dell’opera (o impianto):
n. piani fuori terra
superficie coperta
altezza max f. terra
n. piani interrati
cubatura
profondità max
larghezza
lunghezza

INTERVENTI SPECIALI

Uso di esplosivi
Indicare
a quale scopo
raggio di volata max
vicinanze danneggiabili
Tipo di collaudo e durata
per impianti e macchinari

L’opera o l’impianto si discosta dalla norma per la concezione, il tipo di materiali impiegati, le altre caratteristiche?

Misure previste per le cose da assicurare:

Danni sofferti in precedenza nel triennio trascorso, per i rischi da garantire
Indicare le fasi più problematiche dei lavori; particolari pericoli; ecc.
a) lettera di aggiudicazione lavori;
b) relazione geologica e relazione geotecnica;
c) progetto esecutivo;
d) capitolato e/o contratto d’appalto con indicazione degli obblighi assicurativi;
e) planimetria, disegni costruttivi, sezione tipo, profili longitudinali;
f) documentazione fotografica delle opere ed impianti preesistenti;
g) cronoprogramma delle opere;
h) elenco dei macchinari e delle attrezzature di cantiere.
Trascina i file qui oppure
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.

    INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
    - consenso obbligatorio*
    Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
    - consensi facoltativi
    Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
    1*
    Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
    2*
    Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
    3*
    Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
    DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
    In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/).