"*" indica i campi obbligatori

 

AREA SANITÀ

Poliambulatori, cliniche private, laboratori analisi,
RSA anziani e/o disabili, centri di sperimentazione clinica

MODULO DI PROPOSTA

Questionario valido per la valutazione delle richieste ed esigenze assicurative ai sensi dell’articolo 58 del Regolamento IVASS n. 40 del 02 agosto 2018. Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per gli Assicuratori ed hanno lo scopo di farci acquisire informazioni necessarie a valutare le sue esigenze e quindi ad offrirle un prodotto coerente con le sue richieste e i suoi bisogni assicurativi. La compilazione del presente MODULO DI PROPOSTA non è vincolante in alcun modo né per il proponente firmatario, né per le persone assicurate e nemmeno per l’assicuratore. Qualora le parti addivengano alla sottoscrizione della polizza, il MODULO DI PROPOSTA verrà considerato come base per la stipula della polizza stessa.

AVVERTENZA Le dichiarazioni rese dal soggetto in modo non veritiero, inesatto o incompleto, utili per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione artt 1892 1893 e 1894 del Codice Civile.

I campi contrassegnati con asterisco * sono obbligatori.

GG slash MM slash AAAA
campo da lasciare vuoto, compilazione a cura dell'intermediario
Riferimento della figura che segue la trattativa
Email*
Indirizzo*

DATI DELLA STRUTTURA SANITARIA
Email*
PEC*
Indirizzo*
ATTIVITA' SVOLTA DAL PROPONENTE/ASSICURATO

FATTURATO
GG slash MM slash AAAA
Massimale richiesto*
Periodo di retroattività richiesta
AVVERTENZA: con riferimento alla Legge n° 24 dell’8 marzo 2017 che prevede una retroattività minima di 10 anni, la Società invita ad acquistare un’opzione che consenta di usufruire di un Periodo di Retroattività consono ad offrire un’adeguata copertura degli anni pregressi di attività. La Società inoltre invita glia assicurati a prendere nota del fatto che la stipula di un contratto di assicurazione privo del Periodo di Retroattività è opportuna solo ed esclusivamente per l’ipotesi in cui l’Assicurato sia al primo anno di attività, non avendo – lo stesso – alcun interesse ad assicurare proprie condotte per gli anni precedenti.
La persona da assicurare è interessata alla Tutela Legale?
Massimale richiesto*
La persona da assicurare è interessata ad estendere la copertura assicurativa alla RC conduzione dello studio?
La persona da assicurare ha mai sottoscritto proposte o è mai stata assicurata per la RC professionale?
Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere la copertura assicurativa per la RC professionale dell’assicurato negli ultimi 5 anni?
Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l’assicurato e o soci passati e o presenti e o qualsiasi membro dello staff passato e o presente negli ultimi 5 anni?
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, pdf, Dimensione max del file: 256 MB.
Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l’assicurato i soci presenti e o passati e o qualsiasi membro dello staff presente e o passato?

INFORMATIVA PRIVACY (Vedi Compliance)
- consenso obbligatorio*
Il contraente dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy (https://brassitalia.it/compliance/informativa-privacy/) di cui all’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 in ottemperanza al Regolamento UE 2016/679 ed acconsente al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali alla valutazione delle esigenze assicurative e finalizzati alla proposta di contratti assicurativi adeguati.
- consensi facoltativi
Il Contraente dichiara inoltre di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, esclusi quelli sensibili, per le finalità di seguito riportate:
1*
Per fini commerciali ovvero offerte speciali e informazioni promozionali relative a prodotti o servizi assicurativi distribuiti da Brass srl anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati, (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
2*
Per ricerche di mercato a fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale.
3*
Per la cessione ad altri soggetti terzi, per ricerche di mercato e fini statistici e/o per la personalizzazione del marketing diretto e della pubblicità comportamentale anche attraverso posta cartacea, sistemi autorizzati (email, sms, fax) o tramite operatore telefonico.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRECONTRATTUALE*
In ottemperanza a quanto previsto dal Regolamento IVASS n.40 del 02 Agosto 2018, il proponente dichiara di aver preso visione, letto e compreso la documentazione informativa precontrattuale: a) L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico (https://brassitalia.it/compliance/elenco-imprese/); b) L’informativa sul distributore di cui all’Allegato 3 (https://brassitalia.it/compliance/informativa-distributore/); c) L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’Allegato 4-ter (https://brassitalia.it/compliance/obblighi-di-comportamento/)